Czy pacjent może zażądać od lekarza wydania oryginału dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna stanowi własność podmiotu udzielającego świadczeń (czyli np. lekarza prowadzącego indywidualną praktykę), który jest zobowiązany do jej przechowywania przez co najmniej 20 lat, a w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała nawet przez 30 lat. Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, tzn. ma prawo wglądu do niej. Może również zażądać udostępnienia dokumentacji przez sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii, a także wydania oryginału dokumentacji. Pacjent ma wówczas obowiązek pokwitować jej odbiór i zobowiązać się do zwrotu. Nie może jednak pobrać dokumentacji na stałe, np. z powodu przenosin do innego lekarza. Sprawę tę reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, a także Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Oprócz pacjenta dostęp do dokumentacji ma także jego ustawowy przedstawiciel lub osoba przez niego upoważniona. O takie udostępnienie mogą się zwrócić również uprawnione instytucje i urzędy wymienione w przytoczonej Ustawie (np. inne podmioty lecznicze dla zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, NFZ, sądy, prokuratura, organy samorządów medycznych, konsultanci krajowi i wojewódzcy, lekarze sądowi, organy rentowe i orzekające o niepełnosprawności, zakłady ubezpieczeń czy też instytuty badawcze). W praktyce przeważnie wystarczy udostępnienie kopii i jej potwierdzenie. Jeśli jednak jest konieczne udostępnienie oryginału, gdyż odpisy lub kopie nie są wystarczające, lekarz nie może odmówić jej wydania. Ma jednak obowiązek pozostawić sobie kopię lub pełne odpisy. Obowiązek pozostawienia kopii lub odpisu nie ma zastosowania, gdy zwłoka w wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę.
Coraz częściej dokumentacja jest prowadzona w formie elektronicznej. Także wówczas lekarz ma obowiązek jej udostępnienia na nośniku elektronicznym (np. na płycie CD), przesłania pocztą elektroniczną czy też przekazania potwierdzonych wydruków papierowych. Przy przekazywaniu elektronicznym należy zachować ostrożność, aby przekazywane dane były odpowiednio chronione. Cytowana ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta daje podmiotowi prawo do pobrania opłaty za udostępnianie dokumentacji, określając jej maksymalną wysokość uzależnioną od aktualnego przeciętnego wynagrodzenia. Obecnie jest to około 70 gr za 1 stronę kopii albo około 7 zł, jeśli przekazuje się ją na elektronicznym nośniku danych. Opłaty tej nie można pobrać, jeśli udostępnia się dokumentację jedynie do wglądu lub przekazuje ją w oryginale. Kopię, którą lekarz pozostawia sobie, sporządza wówczas na własny koszt. Opłaty nie można pobrać także wtedy, jeśli przekazuje się dokumentację organom rentowym, gdyż mają one prawo do nieodpłatnego korzystania z niej. Zaleca się również, aby przy udostępnianiu dokumentacji medycznej kierować się zasadą minimalizmu, czyli udostępniać dokumentację tylko w zakresie ściśle powiązanym ze zleceniem, a w przypadku przekazywania jej jednostkom badawczym należy usunąć z niej informacje umożliwiające identyfikację pacjenta. Decyzję o wydaniu lub niewydaniu dokumentacji medycznej podejmuje kierownik zakładu albo osoba przez niego upoważniona. W przypadku odmowy wydania dokumentacji pacjent ma prawo zażądać pisemnego uzasadnienia tej decyzji. Na zakończenie dodam, że w razie zawinionego naruszenia omawianego tu prawa pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę, na podstawie art. 448 kodeksu cywilnego.
mgr Włodzimierz Dura
Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
