(Submental cutaneous sinus tract of mandibular second molar origin)

Bai J., Ju A.P., Huang M.W.

International Endodontic Journal, 2014, 47, 1185­‍‑1191

 

 

Autorzy przedstawili przypadek 53­‍‑letniego pacjenta, który zgłosił się z powodu ropnego wysięku z przetoki, znajdującej się w linii pośrodkowej okolicy podbródkowej. W ostatnich 4 miesiącach u pacjenta występował obrzęk w okolicy podbródkowej, co uznano za infekcję wtórną, spowodowaną torbielą przewodu tarczowo­‍‑językowego. Na podstawie tego rozpoznania choremu przepisano antybiotyk, ale nie zaobserwowano poprawy, gdyż wysięk ropny stale gromadził się pod skórą okolicy podbródkowej. Badaniu wstępnemu poddano przede wszystkim zęby przednie żuchwy, w obrębie których nie stwierdzono nieprawidłowości. Zdjęcie pantomograficzne ujawniło jednak obecność przejaśnienia w okolicy wierzchołkowej zęba 37. Przeprowadzono zatem badanie angiograficzne, które wykazało, że przetoka skórna pochodzi od korzenia zęba 37 oraz że kość od strony językowej tego zęba jest zresorbowana. Pacjent podał wówczas, że około 7 miesięcy wcześniej odczuwał ból przy nagryzaniu w okolicy zębów trzonowych po lewej stronie żuchwy, który ustąpił bez leczenia w ciągu tygodnia.

W wyniku dalszego badania stwierdzono znaczne rozchwianie zęba 37 oraz brak reakcji miazgi ww. zęba na bodźce termiczne i elektryczne. Na podstawie wywiadu i wyników przeprowadzonych badań u pacjenta rozpoznano zębopochodną przetokę skórną, pochodzącą od zęba 37 z martwą miazgą oraz bezobjawowym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych. Ząb 37 usunięto, co ujawniło jednocześnie pionowe złamanie korzenia. Wykonano także kiretaż i usunięto ziarninę z zębodołu zęba 37, potwierdzono obecność resorpcji kości po stronie językowej ww. zęba oraz usunięto częściowo tkankę wyścielającą światło przetoki z dojścia zewnętrznego. Ranę po otwarciu przetoki zszyto ze względów estetycznych. Analiza histopatologiczna wykazała, że światło przetoki było wyścielone tkanką ziarninową, bez obecności tkanki nabłonkowej. Po 3 miesiącach od leczenia przetoka skórna uległa całkowitemu wygojeniu z pozostawieniem niewielkiej blizny.

Przetoka skórna może być wynikiem różnych schorzeń, takich jak czyraki, infekcje bakteryjne, nowotwory, osteomalacja, ziarniniaki ropne, przetoki wrodzone. Zębopochodne przetoki skórne rozwijają się w wyniku infekcji miazgi, przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, złamania korzenia, podrażnienia chemicznego oraz urazu zębowego. Bez efektywnego leczenia infekcja może się rozszerzyć z martwej miazgi na tkanki okołowierzchołkowe, a następnie drogą najmniejszego oporu przez kość na tkanki miękkie. Ze względu na rzadkie występowanie przetoki skórnej pochodzenia zębowego i brak towarzyszących jej objawów u około połowy pacjentów, łatwo o pomyłkę w rozpoznaniu, co może prowadzić do niewłaściwego lub niepotrzebnego leczenia, np. wycięcia chirurgicznego, antybiotykoterapii, biopsji, radioterapii. Autorzy artykułu podkreślają zatem, że niezwykle ważne jest, aby zarówno lekarze, jak i lekarze dentyści byli świadomi, że każda zmiana na skórze w obrębie twarzy i szyi może być wynikiem infekcji toczącej się w obrębie zębów.

Rozpoznanie przetoki zębopochodnej może być jednak trudne, ponieważ zmiany nie zawsze powstają w bezpośrednim sąsiedztwie zęba, z którym jest związana infekcja. Ponadto u wielu pacjentów z przetoką skórną nie stwierdza się objawów ze strony zębów. W celu postawienia właściwego rozpoznania bardzo ważne jest zatem właściwe zebranie wywiadu, zwłaszcza w kierunku epizodów bólu zębów występujących w przeszłości. Należy także przeprowadzić testy żywotności miazgi oraz sprawdzić reakcję tkanek okołowierzchołkowych każdego potencjalnego zęba przyczynowego i zębów sąsiednich. Ze względu na złożone drogi penetracji treści ropnej ze źrodła infekcji zawsze jest konieczne sprawdzenie reakcji zębów szczęki i żuchwy, zwłaszcza w przypadku zmian zlokalizowanych w linii pośrodkowej. Poszukiwanie potencjalnych infekcji zębopochodnych niekiedy jest bardzo trudne i może trwać nawet kilka miesięcy.

Autorzy podkreślają także ważną rolę badania radiologicznego w rozpoznaniu i identyfikacji zębów przyczynowych. Obecność widocznego na zdjęciu panoramicznym lub zębowym przejaśnienia wokół wierzchołka zęba może być oznaką infekcji w danym miejscu. W literaturze przedmiotu zaleca się wykonanie zdjęcia z ćwiekiem gutaperkowym w świetle przetoki, jednak w opisywanym przypadku zrezygnowano z tej metody ze względu na znaczne oddalenie potencjalnych zębów przyczynowych od ujścia przetoki. Przeprowadzono natomiast badanie angiograficzne w celu poznania drogi szerzenia się infekcji oraz potwierdzenia rozpoznania.

Niektórzy badacze zalecają także przeprowadzenie badań mikrobiologicznych w przypadku obecności przetoki skórnej w celu wykluczenia zakażeń swoistych, takich jak kiła czy promienica.

Leczenie przetoki zębopochodnej wymaga eliminacji źródła infekcji albo przez leczenie endodontyczne w przypadku zębów kwalifikujących się do późniejszej odbudowy, lub przez ekstrakcję. Chirurgiczne wycięcie zmiany bez odpowiedniego leczenia zęba przyczynowego prowadzi do nawrotu objawów.

Przedstawiony w omawianym artykule przypadek pokazuje, jak ważne jest uwzględnienie przyczyn odzębowych w diagnostyce różnicowej zmian ustno­‍‑twarzowych w obrębie skóry. Mimo że zębopochodne przetoki skórne najczęściej występują w bliskim sąsiedztwie przyczyny infekcji, należy zawsze rozważyć możliwość istnienia odległego źródła zakażenia, szczególnie gdy w badaniu sąsiednich zębów nie stwierdza się oczywistych nieprawidłowości. W przypadku przetoki zęwnątrzustnej w obszarze podbródkowym bardzo ważne jest zbadanie wszystkich zębów żuchwy pacjenta z powodu złożonych dróg drenażu związanych z tymi zębami.

 

 

dr n. med. Małgorzata Strycharz­‍‑Dudziak