W okresie między listopadem 1997 r. a czerwcem 2004 r. pacjentka leczyła się u pozwanego lekarza dentysty. W kwietniu 2004 r. pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu bólu zęba 27. Dentysta zdiagnozował zapalenie miazgi zęba II stopnia i w celu uniknięcia ekstrakcji zęba podjął leczenie kanałowe. W trakcie leczenia doszło do złamania narzędzia oraz perforacji kanału zęba. Lekarzowi nie udało się usunąć w całości wszystkich części uszkodzonego instrumentu. W efekcie ząb 27 nie nadawał się do pokrycia koroną mostu, a jedynie do założenia mostu protetycznego tymczasowego na zębach 25 i 27.

W 1998 r. w tym samym gabinecie dentystycznym pacjentka odbyła również leczenie zęba 44. Podczas zabiegu doszło do złamania instrumentu, co było skutkiem powikłania leczenia. Dentysta wypełnił kanał jedynie pastą uszczelniającą, nie kontynuując dalszego leczenia pacjentki. Lekarz nie zlecił również wizyty kontrolnej mimo powikłania. Efektem złamania instrumentu były kolejne, nieudane próby leczenia zęba w innych gabinetach dentystycznych (2002 r. i 2004 r.), co ostatecznie doprowadziło do ekstrakcji zęba (2006 r.).

W międzyczasie pacjentka wielokrotnie korzystała z usług tego samego lekarza dentysty, m.in. leczyła zęby 34, 35, 36, 37 oraz 48.

W okresie między kwietniem 2004 r. a majem 2007 r. pacjentka leczyła zęby 27 i 44 w przychodni dentystycznej u innego dentysty. Leczenie nie przyniosło pożądanych efektów, a konsekwencją była ekstrakcja zęba 44 i usunięcie korzenia mezjalnego zęba 27. Podczas leczenia zęba 27 dentysta usunął również fragmenty narzędzi kanałowych znajdujące się w kanale korzeniowym, które nie zostały wcześniej usunięte przez pozwanego dentystę. Koszt leczenia pacjentki w przychodni wyniósł 1390 zł.

Od stycznia 2008 r. do września 2011 r. powódka leczyła się w dwóch kolejnych przychodniach dentystycznych u kilku różnych lekarzy stomatologów. Leczenie obejmowało m.in. zęby 35‑37. Pacjentka otrzymała również dwa wstępne kosztorysy:

• pierwszy obejmujący koszt całkowitego leczenia stomatologicznego w wysokości 19230‑22230 zł,
• drugi obejmujący leczenie zębów 23‑27 wwysokości 41200 zł.

W czerwcu 2007 r. pacjentka wysłała do pozwanego lekarza dentysty pismo o rozpatrzenie oraz uznanie roszczenia o naprawienie szkód doznanych podczas leczenia w latach 1997‑2004, w tym leczenia zęba 27, w wysokości 19 380 zł. Dentysta odrzucił roszczenie jako bezzasadne. Jednocześnie roszczenie zostało skierowane do dwóch towarzystw ubezpieczeniowych, w których dentysta posiadał ochronę ubezpieczeniową odpowiedzialności cywilnej. Pierwszy ubezpieczyciel odrzucił roszczenie, natomiast drugi zawarł z pacjentką w grudniu 2008 r. ugodę. W ramach ugody ubezpieczyciel przyjął wszystkie faktyczne roszczenia pacjentki i zgodził się wypłacić 5 040 zł z tytułu zadośćuczynienia oraz 17 311,10 zł z tytułu odszkodowania.

W efekcie sporu z pierwszym ubezpieczycielem pacjentka wniosła pozew do Sądu Okręgowego w Bielsku Białej. Sąd nie uwzględnił powództwa, twierdząc, że objęcie dentysty obowiązkowym ubezpieczeniem od odpowiedzialności cywilnej oznacza, że odpowiedzialność ubezpieczyciela jest zależna od odpowiedzialności lekarza (1).

Sąd Okręgowy na podstawie zebranego materiału dowodowego oraz opinii biegłych ustalił, że zęby 27 i 44 były leczone metodą kanałową. W stosunku do kolejnych leczonych przez dentystę zębów, przede wszystkim zębów 35 i 36, powódka nie udowodniła, że były leczone metodą kanałową. Analiza dokumentacji medycznej przeprowadzona przez sąd również tego nie wykazała. Ustalono natomiast, że pacjentka leczyła te same zęby (również zęby 35 i 36) w wielu innych gabinetach dentystycznych.

W odniesieniu do leczonych kanałowo zębów 27 i 44 pozwany dentysta był zobligowany do uzyskania pisemnej zgody pacjentki na przeprowadzenie leczenia. Przed wyrażeniem zgody lekarz powinien udzielić jasnej informacji pacjentce o jej aktualnym stanie zdrowia, ewentualnych konsekwencjach i zagrożeniach wybranej metody leczenia oraz o możliwych innych sposobach leczniczych. Obowiązek ten wynika wprost z Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (2). Dentysta nie uzyskał od pacjentki wymaganej prawem pisemnej zgody na leczenie endodontyczne zarówno zęba 27, jak i 44. W ocenie sądu zachowanie takie nosiło cechy czynu niedozwolonego, czyli bezprawnego i zawinionego.

Roszczenie pacjentki dotyczyło jednak szkody w postaci konieczności usunięcia m.in. zęba 27 (jako efektu leczenia w gabinecie pozwanego), które w konsekwencji uniemożliwiło założenie mostu protetycznego i wymusiło konieczność przyszłego leczenia protetyczno-implantologicznego, którego koszt wyniósł 41 200 zł. Ostatecznie sąd uznał, że brak związku przyczynowego między szkodą a zastosowaną przez lekarza metodą leczenia nie powoduje jego odpowiedzialności. Powołani biegli sądowi w wydanej opinii stwierdzili, że postawiona przez lekarza diagnoza oraz wybrane leczenie dentystyczne zębów 27 i 44 były prawidłowe. Złamanie instrumentów oraz perforacja dna komory, do których doszło podczas leczenia, należą do najczęściej występujących powikłań leczenia kanałowego, które przydarzają się nawet wysokiej klasy specjalistom. Na podstawie zebranego materiału dowodowego stwierdzono, że dopiero późniejsze leczenie zębów u innych stomatologów spowodowało konieczność ich ekstrakcji. Natomiast leczenie endodontyczne podjęte przez pozwanego dentystę miało na celu uratowanie zębów 27 i 44 przed usunięciem.

Sąd uznał, że zęby 34‑37 oraz 48 również były leczone prawidłowo. W tym przypadku nie zaistniała przesłanka wymogu uzyskania pisemnej zgody pacjentki na leczenie, ponieważ nie została tutaj zastosowana metoda endodontyczna, a jedynie leczenie ubytków próchnicowych.

Podsumowując, Sąd Okręgowy nie uznał odpowiedzialności pozwanego lekarza dentysty w związku z leczonymi w jego gabinecie zębami pacjentki za szkodę wynikłą z uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia (3), a także zadośćuczynienia za doznaną krzywdę (4), o co wnosiła pacjentka. Sąd oddalił powództwo w całości i zasądził od pacjentki kwotę 3 617 z tytułu kosztów procesu. Pacjentka nie zgodziła się z wyrokiem, zaskarżając go w całości – wniosła apelację.

W odwołaniu od wyroku powódka domagała się od pozwanego w sumie kwoty 76 650 zł, na którą składało się:

• odszkodowanie w związku z uszkodzeniem ciała i rozstrojem zdrowia,
• odszkodowanie z tytułu utraconych korzyści,
• zadośćuczynienie za doznaną krzywdę w związku z uszkodzeniem ciała i rozstrojem zdrowia.

Po rozpoznaniu zaskarżonego orzeczenia Sąd Apelacyjny uznał apelację za częściowo zasadną. Sąd Apelacyjny przyznał sądowi I instancji rację w kwestii niedopełnienia przez lekarza dentystę obowiązku poinformowania pacjentki o konsekwencjach wybranego leczenia, lekarz nie uzyskał również pisemnej zgody pacjentki na wybrane leczenie kanałowe. Tym samym dopuścił się naruszenia przepisów art. 31 ust. 1 oraz art. 34 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (5), co przesądzało o bezprawności dokonanego czynu. Niezależnie od tego, czy nieudane leczenie było konsekwencją błędu w sztuce lekarskiej, czy niezawinionych przez dentystę powikłań, negatywne skutki leczenia obciążają pozwanego.

Sąd Okręgowy oddalił powództwo pacjentki, ponieważ uznał, że nie zaistniała przesłanka odpowiedzialności dentysty w postaci związku przyczynowego pomiędzy szkodą a zastosowaną metodą leczenia. Sąd Apelacyjny jednak doszedł do wniosku, że powódka słusznie zaskarżyła powyższą konkluzję jako nieprawidłową. Sąd I instancji, opierając się na zebranym materiale dowodowym, stwierdził, że ekstrakcja zęba 27 dokonana w 2013 r. nie pozostaje w adekwatnym związku przyczynowym z zastosowanym przez dentystę leczeniem kanałowym wykonanym w 2004 r. Pacjentka w odwołaniu podkreśliła, że uszkodzenie zęba było dla niej źródłem cierpienia fizycznego i psychicznego: w okresie po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym w 2004 r. odczuwała ciągły ból, także w momencie wniesienia pozwu. Pacjentka stwierdziła, że musiała poddać się kilku zabiegom, podczas których była m.in. narażona na skutki działania znieczuleń, naświetleń, zachwiana została także odporność organizmu. W konsekwencji pacjentka była zmuszona podjąć leczenie hematologiczne.

W świetle nowo przedstawionych faktów Sąd Apelacyjny stwierdził, że związek przyczynowy między wskazanymi przez pacjentkę cierpieniami z powodu nieudanego leczenia a bezprawnym zastosowaniem tego leczenia przez lekarza dentystę (brak wymaganej pisemnej zgody na leczenie) nie budzi wątpliwości. Wszystkie opisane czynniki oraz opinia powołanego przez sąd biegłego, dotycząca czynności dokonanych przez lekarza w sierpniu 2006 r. i w marcu 2007 r., na podstawie której ustalono, że dentysta założył pacjentce most protetyczny, nie biorąc pod uwagę przeciwwskazań ku temu, uzasadnia przyznanie powódce zadośćuczynienia w kwocie 6 420 zł z ustawowymi odsetkami oraz 1 380 zł z ustawowymi odsetkami z tytułu odszkodowania. Sąd Apelacyjny odstąpił również od obciążenia powódki kosztami procesu, które zostały zasądzone w wyroku I instancji. W pozostałej części Sąd Apelacyjny odrzucił odwołanie powódki jako bezzasadne.

 

Kolejnym przykładem naruszenia wymogu uzyskania zgody pacjenta na leczenie stomatologiczne jest wyrok Sądu Okręgowego w Katowicach z dnia 18 grudnia 2015 r. (sygn. akt II C 238/12). Sprawa dotyczyła wadliwego przygotowania zębów pacjentki pod dolny most porcelanowy obejmujący zęby 46‑35 z dostawieniem brakującego zęba 36. Podczas szlifowania zębów doszło do skaryfikacji szkliwa zęba 37, który pierwotnie nie miał być objęty leczeniem. Pacjentka w pozwie żądała od lekarza dentysty 100 000 zł z tytułu odszkodowania oraz 50 000 zł z tytułu zadośćuczynienia. W trakcie postępowania sądowego ustalono, że w dokumentacji medycznej pacjentki widnieje nieprawdziwy zapis dotyczący wizyty. Konkretnie chodziło o wpis o odstąpieniu od decyzji wykorzystania zęba 37 jako filaru mostu, podczas gdy od początku nie był on do tego przeznaczony. Powołana w sprawie biegła stwierdziła, że lekarz dentysta zawsze musi uzgodnić z pacjentem zakres leczenia, ponieważ zmiana zakresu wpływa m.in. na koszty leczenia. Ustalono, że postępowanie dentysty było nieprawidłowe, ponieważ spowodował on skaryfikację zęba 37, który nie był przewidziany jako filar mostu. Naruszone zostały tym samym m.in. zasady art. 31 ust. 1 oraz 32 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, które mówią o obowiązku powiadomienia pacjenta o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, jak również o tym, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta (6). Tym samym lekarz powinien uzyskać zgodę pacjentki na zmianę w leczeniu przez wykonanie mostu porcelanowego do zęba 37, a nie – jak początkowo ustalono – do zęba 35. W opisywanej sprawie nie zaistniały również przesłanki art. 35 ust. 1, na które mógłby powołać się stomatolog, a mianowicie uzasadnionej sytuacji, w której lekarz mógłby być zwolniony z wymogu uzyskania zgody na leczenie (7). Sąd Okręgowy uznał, że pozwany dentysta nieprawidłowo przygotował się do zabiegu i z własnej winy oszlifował ząb, który nie był do tego przeznaczony. Sąd w tym zakresie stwierdził, że roszczenie o zadośćuczynienie jest częściowo uzasadnione i zasądził na rzecz pacjentki kwotę 5 000 zł z odsetkami. Pozwany dentysta zaskarżył wyrok do Sądu Apelacyjnego, który stwierdził, że apelacja nie zasługuje na uwzględnienie.

 

Z analizy powyższych orzeczeń i stanu faktycznego spraw wynikają dla lekarzy dentystów następujące wnioski:

1. Aby zgoda pacjenta na leczenie była prawnie skuteczna, powinna spełniać kilka warunków. Przede wszystkim zgoda pacjenta musi być świadoma, nieprzymuszona oraz uzyskana przed zastosowaniem leczenia. Pacjent powinien taką zgodę zakomunikować lekarzowi osobiście lub przez przedstawiciela ustawowego, np. opiekuna prawnego. Uzyskana zgoda powinna być udzielona w odpowiedniej formie, zależnej od rodzaju czynności, jakich będzie dotyczyć leczenie. Jeśli przepisy prawa nie wymagają innej formy, to zasadniczo może być ona wyrażona ustnie lub w sposób dorozumiały, czyli taki, który nie budzi wątpliwości, jaką decyzję podjął pacjent lub inna osoba do tego uprawniona (8).

2. Zgodnie z art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta (9). Jest to wymóg zgody na każdy rodzaj działań lekarskich, a nie tylko na zabiegi operacyjne.

3. Niedopełnienie przez lekarza obowiązku uzyskania zgody pacjenta na leczenie przesądza o jego bezprawności. Przy ocenie przez sąd ewentualnego roszczenia pacjenta negatywne skutki leczenia obciążą lekarza, bez względu na to, czy nieudane leczenie będzie efektem błędu w sztuce medycznej, czy niezawinionych przez lekarza powikłań.

4. Istnieją wyjątkowe sytuacje, w których lekarz może być zwolniony z obowiązku uzyskania zgody na leczenie pacjenta. Taką możliwość daje art. 35 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Jeśli podczas zabiegu operacyjnego lub innej metody leczniczej lekarz uzna, że istnieje zagrożenie życia pacjenta, możliwość uszkodzenia ciała lub inna sytuacja grożąca rozstrojem zdrowia pacjenta, a uzyskanie zgody nie jest możliwe, lekarz ma prawo zmienić zakres zabiegu lub zastosować inną metodę leczenia, niż pierwotnie planowano. W zaistniałych okolicznościach lekarz ma jednak obowiązek, jeśli jest to możliwe, skonsultować dany przypadek z innym lekarzem, najlepiej tej samej specjalizacji (10). Ustawa tym samym przyznaje lekarzom uprawnienie, z którego powinni korzystać niezwykle rozsądnie i tylko w wyjątkowych sytuacjach.

5. W sytuacji objęcia leczeniem pacjentów małoletnich poniżej 16. r.ż. zgodę na leczenie należy uzyskać od przedstawiciela ustawowego, czyli rodzica lub opiekuna prawnego. Jeśli zajdzie potrzeba wykonania wyłącznie badania małoletniego pacjenta, zgodę można uzyskać od opiekuna faktycznego, który aktualnie przebywa z pacjentem w gabinecie (np. babci), jest to tzw. zgoda zastępcza. W przypadku objęcia leczeniem pacjentów małoletnich powyżej 16. r.ż. zgodę na leczeie wydają przedstawiciel ustawowy oraz sam małoletni, który z racji wieku został uznany przez ustawodawcę za zdolnego do współdecydowania o własnych sprawach zdrowotnych. Zgoda taka określana jest jako zgoda kumulatywna (11).

6. Wymóg uzyskania zgody na leczenie pacjenta zawierają m.in. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 1996 r. (art. 32‑35), Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r. (art. 15 ust. 2) oraz Kodeks etyki lekarskiej z 1991 r. (art. 15). Problematyka uzyskania zgody na zabieg medyczny została również poruszona w Kodeksie karnym z 1997 r. (art. 192).

 

 

PIŚMIENNICTWO

1. Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, art. 9. Dz. U., 2003, nr 124, poz. 1152.

2. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, art. 31 ust. 1 i art. 34 ust. 1 i 2. Dz. U., 1997, nr 28, poz. 152.

3. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, art. 444 § 1. Dz. U., 1964, nr 16, poz. 93.

4. Ibidem, art. 445 § 1.

5. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Dz. U., 1997, nr 28, poz. 152.

6. Ibidem, art. 31 ust. 1 oraz art. 32. ust. 1.

7. Ibidem, art. 35 ust. 1.

8. Kędziora R.: Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem czynności medycznych. Wolters Kluwer, Warszawa 2009, 87‑89.

9. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, art. 31 ust. 1. Dz. U., 1997,

nr 28, poz. 152.

10. Ibidem, art. 35. ust. 1.

11. Lenartowicz. P.: Zgoda na leczenie dziecka. Medical Tribune Stomatologia, 2016, 7‑8, 38‑39.

ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W NUMERZE 10/2017 MS