(Brain abscess secondary to a dental infection in an 11-year-old child: case report)
Christine E. Hibberd, Trang D. Nguyen
Journal of the Canadian Dental Association, 2012, 78, c49

Autorzy pracy opisali przypadek 11-letniego chłopca, u którego ropień pochodzący z trzonowego zęba mlecznego spowodował powikłanie w postaci ropnia mózgu

Ropień mózgu jest powikłaniem bardzo rzadkim i niezmiernie poważnym, zagrażającym życiu pacjenta. Może być spowodowany przejściem infekcji z przyległego ogniska zapalnego, rozszerzeniem się infekcji drogą krwionośną z oddalonego ogniska zapalnego, a także powstać bezpośrednio w wyniku zabiegu neurochirurgicznego lub urazu mózgu. W około 15-30% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny powstania ropnia. Znaczna część ropni mózgu powstaje wskutek szerzenia się infekcji z zatok obocznych nosa, ucha środkowego i okolicy wyrostka sutkowatego. U dzieci ropień mózgu występuje najczęściej w pierwszej dekadzie życia, co ma związek z większą liczbą infekcji ucha środkowego i zatok.
Do głównych objawów ropnia mózgu należą podwyższona temperatura, ból głowy, nudności, wymioty, zmiana zachowania lub mowy, letarg, sztywność karku, drgawki oraz wzrastające ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Inne objawy neurologiczne zależą od lokalizacji ropnia w mózgu.
Stwierdzenie, iż przyczyną ropnia mózgu jest infekcja pochodzenia zębowego opiera się na wykluczeniu innego źródła infekcji w organizmie, obecności w ropniu bakterii wchodzących w skład mikroflory jamy ustnej oraz wykryciu w badaniu klinicznym i radiologicznym ostrej lub przewlekłej infekcji pochodzenia zębowego. Autorzy artykułu zwracają uwagę, że nawet ząb bezobjawowy, pozbawiony żywej miazgi może stać się przyczyną bakteriemii.

Chłopiec 11-letni, uskarżający się na trwający od dwóch tygodni tępy ból głowy oraz dokuczające od tygodnia nudności i wymioty zgłosił się do miejskiego szpitala, z którego został odesłany z dwiema różniącymi się diagnozami. U pacjenta podejrzewano grypę lub migrenę. Zalecono odpoczynek w łóżku i przepisano leki wzmacniające. Następnego dnia chłopiec trafił na oddział ratunkowy, po tym jak matka znalazła go leżącego na podłodze, krzyczącego, trzymającego się za głowę, mamroczącego i z objawami afazji. Chłopiec miał sztywność karku, problemy z oddychaniem, był splątany i w letargu. W badaniu z użyciem rezonansu magnetycznego w lewym płacie skroniowym wykryto cienkościenną zmianę o wymiarach 4,7 x 4,4 x 3,4 mm. Zmiana powodowała obrzęk sąsiednich tkanek. Natychmiast wdrożono leczenie deksametazonem, mannitolem, wankomycyną i ceftriaksonem. Chłopca przetransportowano drogą lotniczą do szpitala w Toronto. W chwili dotarcia do szpitala chłopiec był już przytomny, orientował się co do czasu i miejsca oraz mógł swobodnie poruszać kończynami. Nadal jednak miał objawy afazji. W wywiadzie: pacjent nie chorował ostatnio na zapalenie zatok, ucha środkowego i nie przebył infekcji górnych dróg oddechowych, ale 3 tygodnie przed zdarzeniem uskarżał się na ból zęba. Matka chłopca przyznała, że dwa tygodnie wcześniej syn skarżył się na obrzęk tkanek wokół zęba, lecz gdy ropień uległ opróżnieniu, nie zgłaszał już towarzyszących obrzękowi dolegliwości bólowych zęba. Drugiego dnia pobytu dziecka w szpitalu przeprowadzono zabieg kraniotomii z aspiracją treści ropnia pod kontrolą USG. Wdrożono dożylne leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania (wankomycyna, ceftriakson oraz metronidazol). Następnego dnia chłopiec doznał porażenia prawej połowy twarzy. W związku z tym przepisano dodatkowo fenytoinę i zlecono badanie z użyciem tomografii komputerowej. Badanie uwidoczniło znaczne zmniejszenie ropnia oraz rozległy obrzęk mózgu. Z kolei w badaniu stomatologicznym zaobserwowano rozległy ubytek próchnicowy w zębie 75, bez obecności obrzęku, treści ropnej czy innych objawów infekcji. Badanie radiologiczne uwidoczniło znaczne przejaśnienie w obrębie furkacji. Na podstawie powyższych badań postawiono rozpoznanie: ropień zęba. W piątym dniu pobytu dziecka w szpitalu ząb został usunięty w znieczuleniu ogólnym. W czasie ekstrakcji pobrano wymaz na posiew i antybiogram. W 14. dniu pobytu chłopca w szpitalu badanie tomograficzne wykazało obecność ropnia w lewym płacie skroniowym. Wykonano kolejny zabieg kraniotomii i ponownie wysłano zaaspirowaną treść do badania mikrobiologicznego. Posiew pobrany podczas pierwszej kraniotomii wykazał obecność licznych szczepów Streptococcus anginosus. Z kolei posiew z usuniętego zęba wykazał liczne szczepy bakterii tlenowych Streptococcus oraz zwykłą florę z kilkoma neutrofilami. W posiewie z drugiej kraniotomii stwierdzono obecność wielu neutrofilów bez obecności mikroflory. Po drugiej kraniotomii stan pacjent uległ znacznej poprawie. Cotygodniowe badania tomograficzne głowy wykazywały zmniejszanie się ropnia. Ogólne funkcje neurologiczne powróciły, pozostał jedynie problem porozumiewania się chłopca z innymi. Po 93 dniach pobytu w szpitalu dziecko wypisano do domu. Chłopiec został objęty rehabilitacją ze strony logopedów i zawodowych terapeutów. Przez 6 miesięcy pozostawał też pod opieką neurochirurgów.
Autorzy pracy zwracają uwagę, iż do odnotowanych przyczyn powstania ropnia mózgu, oprócz ropnia zęba, można m.in. zaliczyć ekstrakcję zębów, leczenie kanałowe, zapalenie przyzębia czy zapalenie kości. Podkreślają, iż głównymi bakteriami wyizolowanymi z ropnia mózgu pochodzenia zębowego są szczepy powszechnie występujące w płytce nazębnej i na błonie śluzowej jamy ustnej, takie jak bakterie Gram-dodatnie (Streptococcus, Staphylococcus), bakterie Gram-ujemne (Haemophilus) oraz grzyby.

Uczeni podkreślają, iż wśród przyczyn powstania ropnia mózgu nie należy wykluczać przyczyn pochodzenia stomatologicznego. Aby postawić diagnozę, iż ropień mózgu powstał jako powikłanie infekcji pochodzenia zębowego, należy:
• wykluczyć obecność innych ognisk zakażenia w organizmie,
• potwierdzić w badaniu mikrobiologicznym obecność szczepów bakterii powszechnie występujących w jamie ustnej. S. anginosus wyizolowany podczas pierwszej kraniotomii u chłopca występuje w płytce nazębnej czy ślinie,
• potwierdzić w badaniu klinicznym i radiologicznym obecność ostrego bądź przewlekłego zapalenia tkanek przyzębia wierzchołkowego.

Autorzy pragną zaznaczyć, iż mimo niskiej częstości występowania ropni mózgu, w diagnostyce różnicowej należy rozważyć jako jedną z przyczyn zakażenia stomatologiczne.

dr n. med. Ewa Marek
Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji
Przedklinicznej PUM w Szczecinie