Kancelaria PPC Legal w Katowicach

W 2006 roku pacjentka poddała się leczeniu protetycznemu w jednym z centrów stomatologicznych we Wrocławiu. Zabieg polegał na założeniu koron porcelanowych na wszystkich zębach. Pacjentka zgłosiła się do dentysty, ponieważ zależało jej na szybkiej poprawie wyglądu uzębienia. Lekarka, kwalifikując pacjentkę do zabiegów protetycznych, zdiagnozowała u niej dysfunkcje zgryzu, m.in. nasilony tyłozgryz i brak właściwych stref podparcia, o czym poinformowała pacjentkę. Ta jednak oświadczyła, że wada zgryzu nie przeszkadza jej w funkcjonowaniu, a zależy jej przede wszystkim na estetyce. Szanując decyzję pacjentki, lekarka podjęła się prac protetycznych bez uprzedniego leczenia wady zgryzu i bez skierowania pacjentki na dodatkowe badania. W celu przeprowadzenia zamierzonych prac lekarka oszlifowała zęby dolne i górne; część z nich została poddana dewitalizacji. Dodatkowo lekarka, starając się sprostać oczekiwaniom pacjentki, wykonała trzy komplety koron. Ostatecznie pacjentka zgodziła się na zacementowanie na stałe kompletu koron i mostów porcelanowych.

Po miesiącu od leczenia, wobec wystąpienia dolegliwości bólowych związanych z reakcją zębów na ciepło i zimno, a także z powodu niezadowolenia z ostatecznego efektu wykonanych prac pacjentka zdecydowała się na konsultację u innego lekarza stomatologa. Poinformowała o tym telefonicznie lekarkę i zażądała zwrotu pieniędzy za świadczone usługi. Zdaniem pacjentki zęby były „za grube”, reagowały na ciepło i zimno, a wykonane zabiegi protetyczne spowodowały niekorzystną zmianę w proporcjach i symetrii twarzy – dolna warga zapadła się, a górna nadmiernie wysunęła do przodu. Pacjentka zarzuciła również lekarce, że niepotrzebnie poddała dewitalizacji niektóre zęby. Wskazała na związane z tym cierpienie i ból. Lekarka zamierzała zwrócić pacjentce pieniądze – pod warunkiem zdjęcia uzupełnień protetycznych, które wykonała, na co pacjentka nie wyraziła zgody.

Jednocześnie pacjentka złożyła zawiadomienie do rzecznika odpowiedzialności zawodowej, który ustalił, że koron porcelanowych wykonanych przez lekarkę nie da się poprawić – należy je sporządzić ponownie. Na podstawie okoliczności sprawy rzecznik skierował do Sądu Lekarskiego wniosek o ukaranie lekarki, zarzucając obwinionej, że wykonała korony i mosty protetyczne, które spowodowały u pacjentki zaburzenia zgryzu i zmiany patologiczne w stawach skroniowo-żuchwowych, a także trudności w odgryzaniu kęsów, żuciu pokarmów, cofnięcie wargi dolnej i asymetrię twarzy (tj. przewinienie zawodowe przewidziane w art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej, zaś powyższy czyn stanowi wykroczenie zawodowe w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 26 września 1990 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy).

Sąd Lekarski wydał orzeczenie, w którym uznał lekarkę winną zarzucanych czynów i skazał na karę upomnienia. Sąd ustalił, że wszystkie stwierdzone przez lekarkę nieprawidłowości, takie jak przeskakiwanie głowy żuchwy (objawy akustyczne) w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, dysfunkcja stawowa, esowaty tor odwodzenia żuchwy, liczne oznaki patologicznego starcia zębów, stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do podjęcia i przeprowadzenia leczenia jednoetapowego (wprowadzenie znaczących zmian okluzyjnych), w tak krótkim czasie, jak to zostało wykonane z zastosowaniem protez stałych. W takich przypadkach klinicznych należy zaplanować leczenie kilkuetapowe, które polega w pierwszej kolejności na wyleczeniu istniejących nieprawidłowości występujących w obrębie układu stomatognatycznego i przygotowaniu narządu żucia do planowanych zmian okluzyjnych. Odmowa pacjentki dotycząca przeprowadzenia niezbędnych zdaniem lekarki etapów przygotowawczych w leczeniu protetycznym powinna skutkować odstąpieniem od proponowanego leczenia, a nie pominięciem ich w leczeniu.

Mając na uwadze powyższe ustalenia, pacjentka wezwała lekarkę do próby ugodowej. Lekarka odpowiedziała jednak, że nie widzi możliwości zawarcia ugody. W związku z tym pacjentka skierowała sprawę do sądu powszechnego.

W omawianym postępowaniu pacjentka ostatecznie domagała się zasądzenia od lekarki kwoty zadośćuczynienia w wysokości 120 000 zł oraz zapłaty odszkodowania w wysokości 17 750 zł (zwrot kosztów leczenia), powołując się na nieprawidłowe leczenie stomatologiczne.

 

Sąd Okręgowy ocenił, że powództwo pacjentki w przeważającej części zasługiwało na uwzględnienie. W analizowanym przypadku podstawą odpowiedzialności lekarki, którą wziął pod uwagę sąd, były przepisy dotyczące odpowiedzialności deliktowej, w szczególności przepisy art. 415 k.c. i w zw. z art. 444 § 1 k.c. oraz art. 445 § 1 k.c. Odpowiedzialność odszkodowawcza wynikająca z art. 415 k.c. opiera się na trzech przesłankach w postaci: bezprawności działania lub zaniechania, winy osoby, która dopuściła się bezprawnego działania lub zaniechania, i szkody będącej normalnym następstwem bezprawnego i zawinionego działania lub zaniechania. Dlatego też w rozpoznawanej sprawie podstawowe znaczenie miało ustalenie: po pierwsze, czy przeprowadzone u pacjentki leczenie zostało wykonane w sposób prawidłowy i zgodny z zasadami sztuki lekarskiej; po drugie, czy ewentualne zaniedbania lekarki pozostawały w związku przyczynowym z doznaną krzywdą pacjentki, a tym samym – czy można przypisać lekarce czyn niedozwolony pozostający w adekwatnym związku przyczynowym ze szkodą doznaną przez pacjentkę.

Zebrany w sprawie materiał dowodowy jednoznacznie wskazał, że doszło do licznych nieprawidłowości w postępowaniu lekarki. Nie budzi również wątpliwości, że działania pozwanej lekarki były przez nią zawinione. W doktrynie i orzecznictwie podkreśla się, że o przypisaniu winy, a tym samym i odpowiedzialności, można mówić w sytuacjach, gdy w działaniu danej osoby można stwierdzić brak należytej staranności, a porównanie postępowania lekarza z przyjętym standardem leczenia wypadnie na niekorzyść lekarza. W omawianej sprawie pozwana lekarka przy zachowaniu należytej staranności wymaganej w danych warunkach i przy wykorzystaniu wszelkich dostępnych w tych okolicznościach metod oraz środków mogła uniknąć błędu. Przede wszystkim mogła odmówić podjęcia leczenia powódki, jeśli ta nie wyraziła zgody na wstępne leczenie protetyczne.

Jak wynika z art. 4 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Nie ulega zatem wątpliwości, że lekarz powinien przeprowadzić leczenie zgodnie ze sztuką oraz najwyższą starannością wymaganą od profesjonalisty¹. Przy czym w zakresie odpowiedzialności lekarzy wyróżnia się szczególny obiektywny element winy, a mianowicie błąd lekarski. Pojęcie to w orzecznictwie Sądu Najwyższego rozumiane jest jako czynność (w tym także zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla niego dostępnym. Błąd lekarski stanowi zatem naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, wypracowanych na podstawie nauki i praktyki medycznej. Jednocześnie podkreślenia wymaga fakt, że błąd lekarski sam przez się nigdy nie pociąga za sobą odpowiedzialności, a jego stwierdzenie nie decyduje jeszcze automatycznie o powstaniu odpowiedzialności cywilnej². Lekarz odpowiada bowiem na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Przy czym element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza jako jego staranności zawodowej³.

Przenosząc powyższe rozważania teoretyczne na grunt rozpoznawanej sprawy, sąd doszedł do przekonania, że pozwana dopuściła się zawinionego działania skutkującego wyrządzeniem szkody na osobie pacjentki. W ocenie sądu istniał adekwatny związek przyczynowy pomiędzy szkodą pacjentki a działaniem lekarki. Podkreślić należy, że lekarka już na samym początku leczenia stwierdziła u pacjentki liczne nieprawidłowości i zaburzenia (takie jak: przeskakiwanie głowy żuchwy w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, dysfunkcja stawowa, esowaty tor odwodzenia żuchwy, liczne oznaki patologicznego starcia zębów). Miała więc świadomość – przed rozpoczęciem prac protetycznych – istnienia u powódki schorzenia układu szczękowo-zgryzowego.

Dodatkowo powołani w rozpoznawanej sprawie biegli wyjaśnili, że wszystkie stwierdzone nieprawidłowości i zaburzenia u pacjentki stanowiły bezwzględne przeciwwskazanie do podjęcia i przeprowadzenia leczenia jednoetapowego, w tak krótkim czasie, jak to zostało wykonane z zastosowaniem protez stałych przez pozwaną lekarkę. W takich przypadkach klinicznych należy zaplanować leczenie kilkuetapowe – polega ono w pierwszej kolejności na wyleczeniu istniejących nieprawidłowości i przygotowaniu narządu żucia do planowanych zmian okluzyjnych w celu obniżenia nadmiernej aktywności mięśni żwaczowych. Etap pierwszy (przygotowawczy) powinien trwać co najmniej kilka miesięcy.

W cytowanym orzeczeniu sąd zaznaczył, że: „Odmowa pacjenta dotycząca przeprowadzenia niezbędnych w opinii lekarza etapów przygotowawczych w leczeniu protetycznym powinna skutkować odstąpieniem od proponowanego leczenia, a nie pominięciem ich w leczeniu. To nie pacjent ma decydować, co jest wskazane lub niewskazane w toku leczenia. Jeśli chory nie wyraża zgody na proponowany przebieg leczenia (niezbędne etapy), to lekarz – zgodnie ze sztuką lekarską – nie powinien go kontynuować”. Zwłaszcza że w omawianym przypadku pacjentce chodziło tylko o poprawę estetyki uzębienia.

Z analizy opisanego stanu faktycznego wynikają dla lekarzy stomatologów następujące wnioski:

1. W orzecznictwie wyraża się pogląd, zgodnie z którym przejawem autonomii jednostki i swobody dokonywanych wyborów jest prawo decydowania o sobie samym – w tym co do wyboru metody leczenia. Wybór ten, aby był świadomy, musi zostać poprzedzony informacją o istniejących i dostępnych alternatywnych metodach leczenia czy diagnostyki. Ostateczna decyzja należy jednak do pacjenta, a lekarz ma obowiązek ją uszanować, nawet jeśli w jego ocenie nie jest trafna⁴.
2. W literaturze stwierdza się natomiast, że profesjonalista – lekarz rozstrzyga o tym, co jest dobre, a co złe dla jego pacjenta, zakładając, że posiada on wszelkie dane potrzebne do dokonania takiego rozstrzygnięcia. Działa on nie tylko w imieniu pacjenta, lecz także dla jego dobra, a określenie tego, co jest dla pacjenta najlepsze, jest przedmiotem tej samej fachowej kwalifikacji co dobór technicznych środków działania, które mają prowadzić do wyleczenia⁵.
3. Warto zwrócić uwagę, że na decyzję pacjenta dotyczącą wyboru metody leczenia wpływa wiele czynników. Często najważniejszą kwestią jest szybkość wykonania usługi medycznej. Istotne są także czynniki natury psychologicznej. Percepcja pacjenta i jego zdolność do podejmowania racjonalnych decyzji bywa zakłócona stanem emocjonalnym, w tym towarzyszącym chorobie stresem psychicznym. Pacjenci niejednokrotnie postępują emocjonalnie (czy wręcz irracjonalnie), gdy w grę wchodzi ich zdrowie i życie.
4. Trzeba wyraźnie podkreślić, że sama możliwość zaplanowania innego od przyjętego sposobu leczenia nie jest argumentem świadczącym o wadliwości metody wykonanego zabiegu. Niemniej jednak odmowa pacjenta dotycząca przeprowadzenia niezbędnych w opinii lekarza etapów przygotowawczych w leczeniu powinna skutkować odstąpieniem od proponowanego leczenia, a nie pominięciem ich w leczeniu. To nie pacjent ma decydować, co jest wskazane lub niewskazane w toku leczenia. Jeśli chory nie wyraża zgody na proponowany przebieg leczenia (niezbędne etapy), to lekarz – zgodnie ze sztuką lekarską – nie powinien go kontynuować.
5. Powyższe rozwiązanie nie narusza autonomii pacjenta, sprowadzającej się do określenia celu terapeutycznego i wyboru jednej z zaproponowanych przez lekarza metod umożliwiających jego osiągnięcie. W żadnym wypadku jednak pacjent nie może być decydentem sugerującym lekarzowi, jakie działania i z zastosowaniem jakich środków ma on podejmować. Zaburzenie tych relacji niejednokrotnie prowadzi do popełniania błędów stomatologicznych, za które odpowiedzialność ponosi wyłącznie dentysta⁶.

 

¹Tak też wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 października 2003 r., w sprawie III CK 34/02.
² Filar M., Krześ S., Marszałkowska-Krześ E., Zaborowski P.: Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej. Wyd. Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2004; por. Lewaszkiewicz-Petrykowska B.: Wina lekarza i zakładu opieki zdrowotnej jako przesłanka odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy leczeniu. „Prawo i Medycyna” 1999, nr 1.
³ Por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r. w sprawie V CSK 287/09.
⁴ Por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 18 września 2013 r., sygn. I ACa 355/13, LEX nr 1383480.
⁵Karkowska D.: Zawody medyczne. Wolters Kluwer, Warszawa 2012.

⁶Wąsik D.: Odpowiedzialność karna lekarza dentysty za błąd medyczny. pk.gov.pl/plik/2017_03/7076381998a900c60df3c5a9b84724eb.doc.