Paweł Chalecki
Art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej gwarantuje każdemu obywatelowi prawo do ochrony zdrowia, a co za tym idzie do równego korzystania ze świadczeń zdrowotnych (1). Prawo do ochrony zdrowia realizuje się w dwóch fundamentalnych prawach pacjenta: prawie do wyrażenia zgody na leczenie oraz prawie do uzyskania informacji o stanie zdrowia. Oba prawa są ze sobą nierozerwalnie połączone – aby pacjent mógł udzielić zgody na leczenie (lub jej odmówić), musi w pierwszej kolejności otrzymać od lekarza kompleksową i rzetelną informację na temat swojego stanu zdrowia oraz o potencjalnych metodach leczenia. Prawa te zostały szczegółowo unormowane w przepisach szczegółowych, między innymi w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz uregulowaniach branżowych w postaci Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL). Te same akty prawne poruszają kwestie równie ważne dla prawidłowej realizacji prawa do ochrony zdrowia, a mianowicie uprawnienia lekarza do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych. Odmowa udzielenia świadczeń zdrowotnych jest w wielu przypadkach uzasadniona, a niekiedy nawet konieczna, aby zapewnić pacjentowi właściwą realizację prawa do ochrony zdrowia, dostępności do świadczeń oraz prawidłowego ich wykonania.
Regułą jest, że pacjent ma prawo do uzyskania pomocy medycznej w każdym przypadku, gdy takiej pomocy potrzebuje, natomiast lekarz ma bezwzględny obowiązek jej udzielenia, a przede wszystkim gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (2). Lekarz lub lekarz dentysta, który niedopełnia powyższego obowiązku udzielenia pomocy pacjentowi, naraża się na powstanie odpowiedzialności odszkodowawczej. Oczywiście obligatoryjnym wymogiem dla uzyskania odszkodowania za błąd lekarski w postaci odmowy leczenia jest związek przyczynowy pomiędzy odmową udzielenia świadczenia przez lekarza, a zaistnieniem szkody na zdrowiu pacjenta. Brak takiego związku przyczynowego, czyli brak negatywnych skutków odmowy leczenia dla samego pacjenta, wyklucza możliwość ubiegania się o zadośćuczynienie z tego tytułu.
Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty na zasadach określonych w art. 38 uprawnia lekarza lub lekarza dentystę do odmowy leczenia w kilku przypadkach (3):
1. Lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek, o którym mowa w art. 30 obowiązek udzielania pomocy lekarskiej przez lekarza, z zastrzeżeniem ust. 3.
2. W przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym.
3. Jeżeli lekarz wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może nie podjąć lub odstąpić od leczenia, jeżeli istnieją poważne ku temu powody, po uzyskaniu zgody swojego przełożonego.
4. W przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.
W ust. 1 dochodzi do wyraźnego rozróżnienia odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych przez lekarza na: niepodjęcie leczenia pacjenta oraz na odstąpienie od już podjętego leczenia pacjenta. Warunki sformułowane przez ustawodawcę w przypadku niepodjęcia leczenia i odstąpienia od leczenia są zgoła różne:
• lekarz lub lekarz dentysta odstępując od leczenia musi dokładnie przeanalizować przypadek pacjenta, aby ocenić, czy przerwanie jego leczenia nie narazi go na utratę zdrowia lub życia, ewentualnie czy jest to przypadek niecierpiący zwłoki, a następnie jak najszybciej uprzedzić o swojej decyzji pacjenta, bądź jego przedstawiciela prawnego/opiekuna faktycznego oraz przedstawić mu realne alternatywy tego leczenia u innego lekarza lub w innej placówce medycznej. Dodatkowo odstąpienie od leczenia obliguje lekarza do sporządzenia uzasadnienia swojej decyzji oraz odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej. Uzasadnienie powinno w swojej treści zawierać przyczyny odstąpienia od leczenia oraz pobudki jakimi kierował się lekarz lub lekarz dentysta (4);
• lekarz lub lekarz dentysta w przypadku niepodjęcia leczenia nie ma obowiązku ani uzasadnienia swojej decyzji, ani odnotowania takiej sytuacji w dokumentacji medycznej pacjenta. Jednakże, jeżeli dane świadczenie jest finansowane przez NFZ, dla zabezpieczenia się przed ewentualnym postępowaniem kontrolnym w związku z roszczeniami pacjenta należy rozważyć odnotowanie decyzji o odmowie leczenia w dokumentacji medycznej oraz sporządzenie wyczerpującego uzasadnienia;
• lekarz lub lekarz dentysta zatrudniony na umowę o pracę lub powołany na stanowisko służbowe (np. służby mundurowe) ma możliwość odstąpienia od leczenia lub odmowy leczenia tylko po wcześniejszym podaniu ważnych powodów takiej decyzji oraz po akceptacji swojego przełożonego.
Ustawa nie określa jakie ważne powody mogą umożliwić lekarzowi odstąpienie od świadczeń zdrowotnych. Uważa się, że powinny to być przyczyny, które mają obiektywnie racjonalne wytłumaczenie oraz są na tyle ważne, że uzasadniają decyzję lekarza. Najczęstszymi sytuacjami, w których dochodzi do odstąpienia od leczenia bądź odmowy leczenia są:
• problemy z tzw. trudnym pacjentem np. obraźliwe zachowanie pacjenta,
• agresywne zachowanie rodziny lub opiekuna prawnego pacjenta wobec lekarza,
• utrata zaufania w relacji lekarz‑pacjent, na przykład w skutek konfliktu pacjent podważa kompetencje zawodowe lekarza,
• notoryczne uchylanie się pacjenta od zapłaty wynagrodzenia za wykonane leczenie,
• niestosowanie się do zaleceń lekarza,
• przekonanie lekarza, że jego wiedza medyczna jest niewystarczająca w temacie danej dolegliwości pacjenta,
• wyczerpanie wszystkich dostępnych możliwości leczenia pacjenta,
• sytuacja osobista lekarza: wycieńczenie organizmu, sytuacja losowa dotycząca lekarza lub kogoś z jego otoczenia,
• brak odpowiedniego sprzętu i personelu dla wykonania danej interwencji medycznej.
Jak widać przyczyny do odmowy świadczeń zdrowotnych mogą leżeć zarówno po stronie pacjenta, jak również po stronie lekarza lub lekarza dentysty.
Aby odmowa udzielenia świadczeń zdrowotnych spełniała przesłanki przewidziane prawem i była legalna lekarz lub lekarz dentysta powinien ustalić, czy nie zachodzą ku temu przeciwwskazania, o których mowa w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, czyli: narażenie pacjenta na utratę zdrowia lub życia, bądź też inna sytuacja niecierpiąca zwłoki. W tym celu lekarz ma obowiązek przeprowadzenia wywiadu z pacjentem oraz wstępnego zbadania pacjenta, aby uzyskać pewność, że jego decyzja o odmowie leczenia nie spowoduje pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.
Bardzo ważną kwestią w omawianym zagadnieniu jest prawo lekarza lub lekarza dentysty do odmowy wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem. Problem ten jest uregulowany zarówno w przepisach ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jak również w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty występuje w brzmieniu: Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30 obowiązek udzielania pomocy lekarskiej przez lekarza, z tym że ma obowiązek odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy albo w ramach służby ma także obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego (5). Przytoczona tzw. „klauzula sumienia” stanowi o tym, że lekarz lub lekarz dentysta ma prawo powstrzymania się od udzielenia świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem sytuacji w których nieudzielenie świadczenia spowodowałoby ryzyko co najmniej ciężkiego uszkodzenia ciała, a jednocześnie odnotuje ten fakt w dokumentacji medycznej. Klauzula nakłada dodatkowy obowiązek na lekarzy zatrudnionych na umowę o pracę lub pełniących służbę, na przykład wojskową, gdyż muszą oni wcześniej o swojej decyzji powiadomić na piśmie bezpośredniego przełożonego. Klauzula sumienia została wprowadzona, aby chronić wolność wykonywania zawodu lekarza lub lekarza dentysty w obawie przed nadużywaniem prawa pacjenta do samostanowienia. Jest to swoista przeciwwaga dla wprowadzonych w ustawie zapisów gwarantujących pacjentowi, między innymi, prawo do wyrażenia zgody (lub odmowy) na określone leczenie. Esencją klauzuli sumienia jest prawo do powstrzymania się od wykonania świadczeń zdrowotnych. Ustawa o działalności leczniczej definiuje świadczenie zdrowotne jako: działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania (6). Jak widać zakres świadczenia jest bardzo szeroki, a to oznacza, że powołanie się na klauzulę sumienia może dotyczyć chociażby odmowy sprawdzenia stanu zdrowia pacjenta (na przykład rentgenogram kobiety w ciąży), odmowy rozpoznania danej choroby, odmowy zastosowania konkretnej metody leczenia (na przykład opioidowymi lekami przeciwbólowymi), a nawet odmowy wydania skierowania lub recepty. Jedynym ograniczeniem w powołaniu się na klauzulę sumienia jest narażenie pacjenta na utratę zdrowia lub życia, ewentualnie inna sytuacja niecierpiąca zwłoki (7). Trzeba podkreślić, że ze względu na specyfikę pracy lekarza dentysty oraz zakres wykonywanych przez niego czynności klauzula sumienia nie pojawia się zbyt często w praktyce stomatologicznej.
Ważne regulacje dotyczące odmowy udzielenia świadczeń leczniczych przez lekarza lub lekarza dentystę znajdują się również w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Pomimo faktu, że w przeszłości Trybunał Konstytucyjny w swoim orzecznictwie uznawał, że przepisy Kodeksu nie mogą być źródłem prawa w rozumieniu Konstytucji, to ze względu na swoją rolę w kształtowaniu prawidłowego postępowania przez lekarzy, zgodnie z zasadami etyki i deontologii, są one niejednokrotnie podstawą dla wyroków w sprawach dotyczących odpowiedzialności lekarzy przed sądami dyscyplinarnymi. Jednym z przepisów Kodeksu Etyki Lekarskiej, który bezpośrednio odnosi się do zasad etycznych jest art. 3 w brzmieniu: lekarz, zarówno w czasie pokoju jak i wojny, winien wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na wiek, rasę, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne czy inne uwarunkowania (8). Jest to tzw. „reguła równego traktowania pacjentów”. Na jej podstawie lekarz lub lekarz dentysta decydując się na odmowę udzielenia pacjentowi świadczeń zdrowotnych nigdy nie powinien kierować się pobudkami o charakterze dyskryminacji, między innymi ze względu na rasę, narodowość, wyznanie czy odmienne poglądy polityczne.
Jak już wcześniej zostało to ustalone, za nieudzielenie pomocy pacjentowi, który tego potrzebuje, lekarzowi grozi odpowiedzialność karna, dyscyplinarna oraz cywilna. O wyjątku od tej zasady mówi art. 7 KEL: w szczególnie uzasadnionych przypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej (9). Za szczególnie uzasadniony przypadek odmowy leczenia można uznać chociażby zły stan zdrowia lekarza, nieodpowiednią specjalizację lekarza dla określonego schorzenia pacjenta, czy brak odpowiednich narzędzi do przeprowadzenia skomplikowanej operacji. Jednak zgodnie z powyższym przepisem lekarz po odmowie leczenia powinien przynajmniej skierować pacjenta do innej, odpowiedniej placówki, gdzie ten otrzyma należytą opiekę lekarską. Analizując przepis art. 7 KEL pod kątem zasad etycznych możemy stwierdzić, że odmowa udzielenia świadczenia pacjentowi nie może być jedynie jego subiektywną zachcianką, ale dobrze przemyślaną i uzasadnioną decyzją, w pełni spełniającą gwarancję prawa pacjenta do uzyskania niezbędnej pomocy medycznej.
Podsumowując, każdy lekarz lub lekarz dentysta, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych, miejsce wykonywania czynności oraz powody, ma prawo do odmowy leczenia lub odstąpienia od leczenia pacjenta jeżeli tylko nie dotyczy to przypadków, w których odmowa udzielenia świadczenia powiązana byłaby z niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta. Bezpieczeństwo pacjenta ma znaczenie fundamentalne dla każdego medyka, jednak prawa pacjenta nie mają charakteru bezwarunkowego. Istotne jest, aby lekarze byli świadomi również swoich praw i korzystali z nich z poszanowaniem oraz zachowaniem zasad etyki lekarskiej. Wtedy będą one z pewnością zarówno gwarancją wolności zawodowej lekarzy, jak również ochroną oraz zabezpieczeniem praw pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., art. 68. Dz. U., 1997, nr 78, poz. 483.
2. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, art. 30. Dz. U., 1997, nr 28, poz. 152.
3. Ibidem, art. 38
4. Stychlerz A. Odmowa udzielenia świadczenia zdrowotnego przez lekarza POZ. Forum Med Rodz. 2009; 3(3): 249‑251.
5. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, art. 39. Dz. U. 1997, nr 28, poz. 152.
6. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej, art. 2 ust. 1 pkt 10). Dz. U., 2011, nr 112, poz. 654.
7. Tymiński R. Klauzula sumienia – rozwiązanie polskie. Med Trib. 2014; 9. Online: https://podyplomie. pl/medical‑tribune/16924,klauzula‑sumienia‑rozwiazanie‑polskie [dostęp: 19.08.2020].
8. Kodeks Etyki Lekarskiej – uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z 14 grudnia 1991 r. w sprawie Kodeksu Etyki Lekarskiej, art. 3.
9. Ibidem, art. 7.
