prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Ostatnio wykonałam leczenie kanałowe zęba, które ze względu na zaostrzenie przewlekłego procesu zapalnego było dość pracochłonne. Podczas leczenia zmuszona byłam zastosować leczenie otwarte. Gdy ostatecznie dolegliwości ustąpiły, wypełniłam kanał na stałe. Mimo że minęło prawie pół roku od zakończenia leczenia endodontycznego (pacjent zgłosił się na badanie kontrolne, gdyż zaplanowałam odbudowę protetyczną), zmiany nie uległy wygojeniu, czy choćby nawet zmniejszeniu. Dlaczego zmiany zapalne nie goją się?

Skuteczność powodzenia leczenia endodontycznego zębów oceniana jest na około 90%. Zdecydowanie gorzej rokują zęby z zapaleniem tkanek przyzębia wierzchołkowego aniżeli bez zmian zapalnych, jak na przykład zęby, w których wyłuszczono przyżyciowo miazgę. W przypadku zębów z zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych rokowanie jest gorsze, jeśli podczas leczenia występuje zaostrzenie procesu zapalnego lub stosowano tak zwane leczenie otwarte. Wynika to ze zjadliwości drobnoustrojów, które powodują zaostrzenie procesu zapalnego oraz nadkażania kanału drobnoustrojami bytującymi w jamie ustnej. Najczęściej jest to saprofitujący w jamie Enterococcus faecalis, który niezwykle trudno eradykować z kanału oraz drożdżaki, które również są dość odporne na typowe środki dezynfekujące stosowane podczas leczenia endodontycznego. W czasie leczenia otwartego do kanału korzeniowego mogą także dostać się resztki jedzenia, które jako ciało obce po wprowadzeniu do tkanek przyzębia w trakcie instrumentacji mogą podtrzymywać stan zapalny, mimo prawidłowo wykonanego leczenia (1, 2).

Natomiast odpowiadając na Pani pytanie o przyczynę nie gojenia się zmian w tkankach okołowierzchołkowych mimo leczenia endodontycznego, jako najczęstszą należy wymienić nieprawidłowo wykonane pierwotne leczenie endodontyczne, polegające zazwyczaj na niewłaściwym opracowaniu kanału i nieszczelnym wypełnieniu. W tym miejscu należy zaznaczyć, iż obraz radiologiczny nie zawsze odpowiada stanowi faktycznemu. Często, mimo iż kanał sprawia na zdjęciu rentgenowskim wrażenie prawidłowo leczonego (wypełnionego), to w rzeczywistości przy próbie wejścia do kanału okazuje się, że znajdują się w nim rozpadłe resztki materiału.

Odrębny problem, to nieznalezione podczas leczenia pierwotnego tak zwane kanały dodatkowe, które dość często nie są widoczne na konwencjonalnym radiogramie. Przyczyną jest zatem z reguły przetrwałe zakażenie, choć brak gojenia może również wynikać z reinfekcji spowodowanej nieszczelną odbudową koronową (mikroprzeciekiem koronowym) (1, 2).

Kolejną przyczyną niepowodzenia leczenia pierwotnego jest nieodwracalny charakter zmiany zapalnej. Przykładem takiej patologii jest torbiel korzeniowa, ale tak zwana prawdziwa (torbiel, której światło nie ma połączenia z kanałem korzeniowym). Tylko ta nie ulega wygojeniu, mimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia. Natomiast tak zwana torbiel kieszonkowa (zmiana, której nabłonek wyściełający łączy się ze światłem kanału korzeniowego zęba przyczynowego) potencjalnie może ulec wygojeniu po antyseptycznym leczeniu kanałowym. Badania histologiczne Naira i wsp. (3) oraz Riccuciego i wsp. (4, 5) wykazały, że oba rodzaje torbieli występują z podobną częstotliwością (tab. I). To oznacza, iż połowa torbieli korzeniowych może ulec wygojeniu po konwencjonalnym leczeniu kanałowym.

TABELA I. Częstość występowania torbieli prawdziwej i kieszonkowej na podstawie badania histopatologicznego (3, 4, 5)


Inne zdecydowanie rzadsze przyczyny niepowodzenia leczenia, które są dość trudne do zdiagnozowania, to pęknięcia korzenia. Postępowanie w przypadku takiego powikłania polega na usunięciu zęba, a w przypadku zębów wielokorzeniowych, jeśli złamanie dotyczy jednego z korzeni, na wykonaniu amputacji korzenia lub hemisekcji zęba. Sporadycznie w zębach jednokorzeniowych, jeśli złamanie dotyczy wierzchołkowej części korzenia, można wykonać zabieg resekcji. Natomiast bardzo rzadko przyczyną niepowodzenia jest reakcja tkanek okołowierzchołkowych na ciało obce na przykład gutaperkę bądź celulozę sączka, które zostały wprowadzone poza otwór wierzchołkowy.

Na zakończenie należy stwierdzić, że 6 miesięcy to stosunkowo krótki okres obserwacji, choć brak jakiejkolwiek odbudowy struktury kostnej rokuje niepomyślnie. Według Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego maksymalny okres, w ciągu którego powinno dojść do wygojenia zmian zapalnych to 4 lata.

Piśmiennictwo
1. Tabassum S, Khan FR. Failure of endodontic treatment: The usual suspects. Eur J Dent. 2016; 10(1): 144‑147.
2. Siqueira JF Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well treated teeth can fail. Int Endod J. 2001; 34(1): 1‑10.
3. Nair PN, Sjögren U, Figdor D i wsp. Persistent periapical radiolucencies of root‑filled human teeth, failed endodontic treatments, and periapical scars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87(5): 617‑627.
4. Ricucci D, Pascon EA, Pitt Ford TR i wsp. Epithelium and bacteria in periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 101(2): 239‑249.
5. Ricucci D, Roças IN, Hernandez S i wsp. “True” versus “bay” apical cysts: clinical, radiographic, histopathologic, and histobacteriologic features. J Endod. 2020; 46: 1217‑1227.