MS 2022; 1: 76-77.

Powikłane złamanie korony zęba z niezakończonym rozwojem

Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Zgłosiła się do mnie 8-letnia pacjentka ze złamaną koroną zęba siecznego szczęki. W wyniku złamania doszło do odsłonięcia miazgi. Uraz nastąpił przed 2. godzinami. Dwukrotnie próbowałam założyć na zranienie MTA, ale ciągle odpadało, więc wyłuszczyłam miazgę i założyłam wodorotlenek wapnia. Jakie powinno być teraz moje postępowanie? Dodam, że ząb ma niezakończony rozwój korzenia.

Z przykrością muszę stwierdzić, że postępowanie w prezentowanym przypadku było błędne. Wyłuszczenie zdrowej miazgi w zębie niedojrzałym uważa się za niezgodne z obecnym stanem wiedzy. Natomiast podjęcie próby zastosowania cementu krzemowo-wapniowego bezpośrednio na miazgę było jak najbardziej zasadne i należało uczynić wszystko, by wykonać skutecznie ten zabieg. Stosunkowo krótki czas, jaki upłynął od urazu (prawdopodobnie żywa i jeszcze zdrowa miazga), jak i stopień rozwoju zęba (niezakończony rozwój korzenia) pomyślnie rokowały w przypadku szczelnego przykrycia miazgi odpowiednim materiałem. Jeśli występowały trudności w założeniu materiału polegające na tzw. „odpadaniu” – najczęstszą przyczyną jest płaska, nieretencyjna powierzchnia złamania (ryc. 1A) oraz nieco obrzęknięta miazga – należało po prostu wykonać mikroamputację miazgi w znieczuleniu i jednocześnie stworzyć w obrębie zębiny małe zagłębienie (nieckę lub rowek w zależności od rozległości odsłonięcia) (ryc. 1B). Następnie w wypreparowanym zagłębieniu należało umieścić bioaktywny materiał (ryc. 1C).

Szczegółowo postępowanie to opisuję poniżej:

1. Wykonanie znieczulenia.
2. Izolacja zęba (zgodnie z obecnym stanem wiedzy z użyciem koferdamu).
3. Dezynfekcja korony zęba za pomocą 1-6% roztworem podchlorynu sodu.
4. Amputacja miazgi za pomocą wiertła diamentowego w kształcie kulki, osadzonego w kątnicy wiertarki turbinowej, z obowiązkowym chłodzeniem (optymalnie zaleca się wyłączyć chłodzenie wodne w kątnicy, wiertło i tkanki zęba należy chłodzić 0,9% roztworem NaCl aplikowanym ze strzykawki z grubą igłą/grubym aplikatorem). Wiertło powinno mieć większą średnicę niż miejsce odsłonięcia, aby podczas amputacji miazgi zapewniło wytworzenie zagłębienia w obrębie zębiny.
5. Kontrola krwawienia za pomocą 1-6% roztworu podchlorynu sodu (niektórzy zalecają najmniejsze stężenie podchlorynu sodu, tj. 1% roztwór). Preparat można aplikować za pomocą strzykawki i grubej igły/grubego aplikatora (strumień roztworu kieruje się na zębinę) lub na jałowym Pele Timie bardzo delikatnie uciskając miazgę. Ponieważ miazga jest zdrowa, to hemostazę uzyskuje się w ciągu stosunkowo krótkiego czasu (często po kilkudziesięciu sekundach).
6. Następnie po osuszeniu tkanek (niektórzy zalecają dodatkowo delikatnie przepłukać miejsce odsłonięcia za pomocą 0,9% roztworu NaCl) w wypreparowanym zagłębieniu należy umieścić bez ucisku bioaktywny cement (preparaty typu MTA, syntetyczną bioceramikę w postaci proszku i płynu wymagającą zmieszania lub syntetyczną bioceramikę w postaci gotowej pasty) i przykryć cementem izolującym (np. cementem szkło-jonomerowym). Jeśli jest wskazanie do odbudowy tkanek za pomocą materiału złożonego, to koronę można zrekonstruować podczas tej samej wizyty (ryc. 1D). Koronę można także odtworzyć wykorzystując odłamany fragment, o ile udało się go zachować.

Ryc. 1. Schemat przedstawiający zabieg amputacji częściowej: A. stan po złamaniu korony zęba, widoczna płaska, nieretencyjna powierzchnia złamania; B. amputacja miazgi z jednoczesnym wycięciem zagłębienia w obrębie zębiny; C. umieszczenie w zagłębieniu cementu na bazie krzemianu wapnia; D. przykrycie cementu materiałem podkładowym i odbudowa korony zęba materiałem złożonym.

W żadnym wypadku nie należało w prezentowanym przypadku wyłuszczać miazgi, gdyż w przypadku zęba z niezakończonym rozwojem wiąże się to z zahamowaniem wzrostu korzenia. Jeśli jednak miazga została usunięta na całej długości korzenia, to postępowaniem z wyboru w przypadku zęba z nieukształtowanym korzeniem jest:

1. Apeksyfikacja z użyciem wodorotlenku wapnia (leczenie wielowizytowe) lub cementu na bazie krzemianu wapnia (leczenie jedno– względnie dwuwizytowe, które polega na wypełnieniu części wierzchołkowej kanału nieresorującym się materiałem bioaktywnym np. typu MTA lub syntetyczną bioceramiką).
2. Względnie – rewaskularyzacja.

Zalecane metody, wskazania do ich zastosowania, jak i ich ograniczenia opisano szczegółowo w pracach opublikowanych na łamach „Magazynu Stomatologicznego” (1, 2, 3). Prace te są w całości dostępne na stronie internetowej czasopisma.

PIŚMIENNICTWO