MS 2022; 7/8: 64-67.

Przyczyny i metody leczenia czarnych trójkątów w przestrzeniach międzyzębowych

Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Jakie są przyczyny i aktualne metody leczenia czarnych trójkątów w przestrzeniach międzyzębowych?

Estetyczny wygląd uśmiechu jest determinowany przez symetrię i harmonijny układ tkanek otaczających ząb, w tym przebieg girlandy dziąsłowej, kształt koron zębów, a także budowę anatomiczną warg. Brodawka dziąsłowa, wypełniając przestrzeń międzyzębową, odgrywa istotną rolę w kreowaniu estetyki biało-różowej. Utrata brodawki przyczynia się do powstania niekorzystnego efektu otwartych przestrzeni międzyzębowych (open gingival embrasures), określanych mianem czarnych trójkątów. Klinicznie są one definiowane, jako nie wypełnione tkanką dziąsła obszary zlokalizowane w rejonie punktu stycznego od strony przyszyjkowej. Ten problem dotyka około 1/3 osób dorosłych. Są to najczęściej pacjenci z chorobą przyzębia i związaną z jej przebiegiem utratą kości wyrostka zębodołowego. Czarne trójkąty stanowią złożone zjawisko nie tylko w zakresie estetyki, ale i funkcji. W ich rejonie łatwiej dochodzi do retencji płytki nazębnej i resztek pokarmowych, co może przyczyniać się do rozwoju zmian próchnicowych i chorób przyzębia. Czarne trójkąty mogą także sprzyjać nadwrażliwości zębiny. Ich obecność może być związana z problemami fonetycznymi, w tym m.in. w zakresie wymowy głosek dentalizowanych. Czarne trójkąty międzyzębowe zajmują trzecie miejsce wśród problemów estetycznych zgłaszanych przez pacjentów – po próchnicy i niedopasowanych brzegach koron protetycznych. Postępowanie terapeutyczne w przypadku czarnych trójkątów wymaga współpracy lekarza dentysty prowadzącego, ortodonty i periodontologa.

Wielkość brodawki dziąsłowej zależy od:

• wymiarów przestrzeni międzyzębowych,
• odległości od punktu stycznego do brzegu wyrostka
• zębodołowego,
• fenotypu dziąsłowego,
• wieku pacjenta,
• stanu przyzębia,
• morfologii zębów i zarysu rekonstrukcji stomatologicznych,
• pozycji korzeni zębów.

Wśród czynników sprzyjających powstawaniu czarnych trójkątów wymienia się:

• choroby przyzębia,
• utratę wysokości kości wyrostka zębodołowego
• w przestrzeniach międzyzębowych,
• wielkość przestrzeni międzyzębowej,
• pozycję korzeni zębów i punktów stycznych,
• korony zębów o trójkątnym kształcie,
• procesy starzenia.

Odpowiednio szeroka przestrzeń międzyzębowa zapewnia wystarczające ukrwienie szczytu brodawki, co wpływa korzystnie na zachowanie brodawki dziąsłowej wypełniającej przestrzeń międzyzębową. Zbyt szerokie przestrzenie międzyzębowe mogą oddziaływać niekorzystnie na brodawkę dziąsłową, jedynie w odcinku zębów siecznych centralnych i bocznych szersza przestrzeń międzyzębowa nie wywiera negatywnego wpływu na jej obecność. Niektórzy autorzy wskazują także na znaczenie wysokości przestrzeni międzyzębowej. Tarnow zaobserwował, że jeśli odległość od szczytu wyrostka zębodołowego do punktu stycznego wynosi 5 mm lub mniej, to można spodziewać się w 100% przypadków brodawki międzyzębowej w pełni wypełniającej przestrzeń międzyzębową. Z kolei, gdy ta odległość wynosi 6 mm, prawidłowa brodawka obserwowana będzie w 56% przypadków, a gdy 7 mm lub powyżej – w 27% lub rzadziej. Wyjątek od opisanej zasady stanowią sytuacje kliniczne związane ze zmianą angulacji korzeni, kształtu zębów, zaburzenia okluzji, czy stany pourazowe. Wówczas, pomimo zachowania zaproponowanej przez Tarnowa odległości, brodawka może nie wypełniać przestrzeni międzyzębowej. Również cienki i wysoko wysklepiony fenotyp dziąsłowy oraz zbyt bliskie ustawienie korzeni zębów mogą sprzyjać powstawaniu czarnych trójkątów. Ortodontyczne przemieszczanie stłoczonych zębów przednich, separowujące korzenie i rozciągające brodawkę międzyzębową, może przyczyniać się do powstawania czarnych trójkątów. Również ukształtowanie powierzchni stycznej koron, mostów, czy innych rekonstrukcji protetycznych, wywiera wpływ na tkanki miękkie w przestrzeni międzyzębowej. Istotne jest zachowanie odpowiedniej szerokości i lokalizacji punktu stycznego w wymiarze policzkowo-językowym i w wymiarze pionowym.

Klasyfikacja utraty brodawki zaproponowana przez Nordlanda i Tarnowa obejmuje:

• stan prawidłowy – gdy szczyt brodawki sięga do punktu stycznego,
• klasę 1 – gdy szczyt brodawki znajduje się między punktem stycznym a granicą szkliwno-cementową w przestrzeni międzyzębowej,
• klasę 2 – gdy szczyt brodawki jest ułożony na poziomie lub poniżej połączenia szkliwno-cementowego w przestrzeni międzyzębowej, ale koronowo względem granicy szkliwno-cementową na powierzchni wargowej zęba,
• klasę 3 – gdy szczyt brodawki znajduje się na poziomie lub dowierzchołkowo od połączenia szkliwno- cementowego w przestrzeni międzyzębowej.

Profilaktyka utraty brodawki międzyzębowej obejmuje odpowiednio dobrane metody oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. W piśmiennictwie istnieją doniesienia na temat spontanicznej odbudowy brodawki po przeprowadzeniu reedukacji wcześniej stosowanej traumatyzującej tkanki miękkie techniki szczotkowania i czyszczenia przestrzeni międzyzębowych. Nie bez znaczenia jest także planowanie leczenia odtwórczego zębów. Istotne jest zachowanie zasad odbudowy w rejonie interproksymalnym sprzyjających zachowaniu tkanek miękkich w tym obszarze – odpowiednie kształtowanie punktów stycznych i unikanie ostrych krawędzi, czy nawisów wypełnień. Wielu autorów podkreśla fakt, że kwadratowy kształt koron zębów związany jest z mniejszym ryzykiem rozwoju czarnych trójkątów. Istotnym aspektem jest również uwzględnienie szerokości biologicznej przy planowaniu rekonstrukcji. Profilaktyka problemów w rejonie brodawek dziąsłowych może być wdrażana poprzez atraumatyczne ekstrakcje z ewentualną augmentacją zębodołu oraz stosowanie przęsła soczewkowatego zabezpieczającego zębodoły poekstrakcyjne. Niektórzy autorzy sugerują, że eliminacja nawykowego oddychania przez usta może stanowić element profilaktyki zaniku brodawek dziąsłowych. Pojawiają się doniesienia na temat prawdopodobnej roli terapii bruksizmu w profilaktyce uszkodzenia brodawek międzyzębowych.

Postępowanie profilaktyczne obejmuje także niechirurgiczne leczenie chorób przyzębia (scaling and root planing – SRP), a w zakresie chirurgii periodontologicznej – odpowiednie kształtowanie płata w strefie estetycznej. Periodontologiczna chirurgia plastyczna jest jedną z najdłużej stosowanych metod zapobiegania powstawaniu i leczenia czarnych trójkątów, jednakże słabe ukrwienie brodawek stanowi poważne ograniczenie w wykorzystaniu metod augmentacji i rekonstrukcji ich tkanek. Na przestrzeni lat powstało wiele technik chirurgicznych, w tym różne projektowanie płatów, np. płat uszypułowany zaproponowany przez Beagle’a, płat kopertowy. Metody chirurgii periodontologicznej związane są również z zastosowaniem augmentacji kości i membran. Stosowane są m.in. metody leczenia skojarzonego z zastosowaniem płatów oszczędzających brodawki dziąsłowe (modified papilla preservation flap – MPPF) i uproszczonej metody zachowania brodawek dziąsłowych (simplified papilla preservation flap – SPPF) w połączeniu z białkami macierzy szkliwa (extracellular matrix proteins – EMP) i allograftem bezkomórkowej macierzy skórnej. Wykazano skuteczność leczenia z udziałem EMP i metod chirurgicznych. Zaawansowane metody inżynierii tkankowej pozwalają na mniej inwazyjne postępowanie w przypadku utraty brodawek. Odnotowano korzystne wyniki, utrzymujące się 5 miesięcy po wdrożeniu leczenia z udziałem bezkomórkowej macierzy skórnej. Obiecujące zdają się także innowacyjne terapie komórkowe, np. iniekcja wyizolowanych z okolicy guzowatości szczękowej fibroblastów w rejonie utraconej brodawki. Ponadto, wyniki leczenia mogą być poprawione dzięki stosowaniu mikrochirurgii minimalizującej uszkodzenie tkanek, a w efekcie ich bliznowacenie.

Wybór metody leczenia czarnych trójkątów jest uzależniony od czynnika etiologicznego i najczęściej wymaga kombinacji metod leczenia zachowawczego, ortodoncji oraz periodontologii. Do najbardziej dyskusyjnych sytuacji klinicznych należą czarne trójkąty o małym wymiarze. Z punktu widzenia specjalistów ortodoncji już trójkąty o wymiarze 2 mm wpływają niekorzystnie na odbiór estetyczny uśmiechu. Z kolei czarne trójkąty przekraczające 3 mm są postrzegane, jako mniej atrakcyjne zarówno przez lekarzy stomatologów, jak i pacjentów.

W celu odbudowy brodawek mogą być także stosowane zabiegi wolumetryczne z udziałem kwasu hialuronowego. Kwas hialuronowy może być z powodzeniem używany w strefie estetycznej, także w sąsiedztwie implantów. Becker i wsp. zastosowali następujący schemat postępowania: w znieczuleniu miejscowym wykonali za pomocą igły 23G iniekcję około 0,2 ml usieciowanego żelu kwasu hialuronowego o stężeniu 20 mg/ml (Restylane, Medicis Aesthetics Inc.) 2-3 mm poniżej szczytu brodawki. Procedura została trzykrotnie powtórzona w 3-tygodniowych odstępach czasu. Według autorów uzyskane wyniki leczenia były satysfakcjonujące i stabilne.

Kontur uzupełnień protetycznych jest niezwykle istotnym elementem i może mieć wpływ na kształt brodawki międzyzębowej. Odsłonięte powierzchnie korzeni zębów otaczające czarne trójkąty mogą być przebudowane m.in. za pomocą materiałów imitujących kolor tkanki dziąsła – w piśmiennictwie proponuje się takie maskujące rozwiązania zwłaszcza u pacjentów z utratą kości wyrostka zębodołowego i wysoką linią uśmiechu. Dzięki temu postępowaniu można uniknąć zalegania resztek pokarmowych w tym rejonie i problemów natury fonetycznej. Jest ono jednak przeciwwskazane u pacjentów ze złą higieną jamy ustnej i ograniczoną sprawnością manualną. Istnieją różne metody przeprowadzenia tej niedrogiej i łatwej do wykonania rekonstrukcji. Odbudowy te mogą być wykonane z zabarwionej na kolor dziąsła porcelany, materiałów kompozytowych, akrylu, a także miękkich materiałów na bazie silikonu. Do ciekawych rozwiązań protetycznych należy tak zwana licówka dziąsłowa (gingival veneer), czy maska dziąsłowa (gingival mask).

Leczenie ortodontyczne może być także pomocne w zakresie redukcji czarnych trójkątów. Wielkość przestrzeni międzyzębowych może być regulowana za pomocą ruchów ortodontycznych, niekiedy w połączeniu ze strippingiem. Takie postępowanie pozwala na modyfikację odległości między punktem stycznym a brzegiem kości wyrostka zębodołowego. Również prawidłowe pozycjonowanie korzeni w czasie leczenia ortodontycznego, wpływa korzystnie na stan brodawek międzyzębowych. Niektórzy autorzy zalecają zbliżenie korzeni zębów, aby skorygować obecność czarnych trójkątów międzyzębowych. Leczenie ortodontyczne może być uzupełnione o rekonturowanie szkliwa w rejonie stycznym w celu poszerzenia powierzchni kontaktu i jego bardziej dowierzchołkowe przemieszczenie. Kompleksowe leczenie ortodontyczno-periodontologiczne może sprzyjać odtworzeniu brodawek międzyzębowych na skutek adaptacji tkanek miękkich do nowych profili wyłaniania zębów, związanych ze zmniejszeniem przestrzeni międzyzębowych.

Leczenie czarnych trójkątów często wymaga postępowania interdyscyplinarnego, obejmującego ortodoncję, periodontologię i leczenie zachowawcze. Profilaktyka tego problemu obejmuje wczesne rozpoznanie rozpoczynającego się zaniku brodawki międzyzębowej, identyfikację czynnika etiologicznego i – jeśli to możliwe – działanie przyczynowe.

PIŚMIENNICTWO

1. Becker W, Gabitov I, Stepanov M i wsp. Minimally invasive treatment for papillae deficiencies in the aesthetic zone: a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res. 2010; 12: 1-
2. Ankli V, Limeira FIR, Yamauti M i wsp. Gingival veneer used as prosthetic solution for esthetic-compromised malpositioned dental implant. Contemp Clin Dent. 2018; 9(1): 123-127.
3. Shenava A. Gingival mask: a case report on enhancing smiles. J Oral Res Rev. 2014; 6: 68-70.
4. Moldi A, Gala V, Patili VA i wsp. Flexible gingival veneer: a quick cosmetic solution to root coverage: a case report. Internet J Dent Sci. 2014; 13(1): 1-5.
5. Ziahosseini P, Hussain F, Millar BJ i wsp. Management of gingival black triangles. Br Dent J. 2014; 217(10): 559-563.
6. Singh VP, Uppoor AS, Nayak DG i wsp. Black triangle dilemma and its management in esthetic dentistry. Dent Res J (Isfahan) 2013; 10(3): 296-301.
7. Al-Zarea K, Sghaireen M, Alomari W i wsp. Black triangles causes and management: a review of literature. Br J Appl Sci Technol. 2015; 6(1): 1-7.
8. Ikbal A, Siddiqui ZR, Fatima T. Black triangle and vitiated esthetic vis-à-vis management: a review. The Traumaxilla. 2022; 6: 1-6.
9. Kurth J, Kokich V. Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults: prevalence and etiology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001; 120: 116-123.
10. Tanwar N, Narula SC, Sharma RK i wsp. Papillary height and its relation with interproximal distances and cementoenamel junction in subjects with chronic periodontitis. A cross-sectional study. J Clin Diagn Res. 2016; 10(4): ZC53-ZC56.
11. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992; 63(12): 995-996.
12. Oliveira JD, Storrer CM, de Sousa AM i wsp. Papillary regeneration: anatomical aspects and treatment approaches. RSBO. 2012; 9(4): 448-456.
13. Pawlik A. Prawie wszystko o przestrzeniach międzyzębowych. Forum Stomatol Prakt. 2020. Online: https://www.praktycznastomatologia.pl/artykul/prawie-wszystko-o-przestrzeniach-miedzyzebowych (dostęp: 28.06.2022).
14. Nugala B, Kumar BS, Sahitya S i wsp. Biologic width and its importance in periodontal and restorative dentistry. J Conserv Dent. 2012; 15(1): 12-17.