MS 2024; 4: 58-61.
Nieskuteczna apikotomia wierzchołka korzenia – ponowna resekcja czy powtórne leczenie kanałowe?
Mariusz Lipski, Damian Lichota
Zgłosiła się do mnie 60-letnia pacjentka z nieszczelną i nieestetyczną koroną protetyczną osadzoną na zębie siecznym szczęki. Pacjentka poinformowała, iż ząb był poddany przed laty zabiegowi resekcji. Wykonane zdjęcie potwierdziło wcześniej wykonaną apikotomię oraz obecność niewielkich zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. W kanale stwierdzono dobrze kontrastujący się ćwiek (prawdopodobnie srebrny); w części koronowej kanału był widoczny krótki indywidualny wkład koronowo korzeniowy. Co mogę zasugerować pacjentce? Jakie są możliwości leczenia?
Z pytania wynika, że pacjentka zgłosiła się w celu wy miany korony protetycznej niespełniającej jej oczekiwań w zakresie estetyki. Problem jest jednak bardziej złożony. Ząb z powodu obecności okołowierzchołkowych zmian zapalnych nie jest odpowiednim filarem, więc względnie nieskomplikowaną wymianę nieestetycznej korony na nową spełniającą oczekiwania pacjentki w tym momencie należy wykluczyć.
Aby utrzymać ząb w jamie ustnej i przywrócić jego pełną wartość jako filara przed wykonaniem nowej korony, można pacjentce zaproponować alternatywnie:
Podczas ponownej resekcji wierzchołka korzenia można także napotkać na trudności. Nawet jeśli uda się prawidłowo wykonać zabieg (najistotniejsze jest wsteczne opracowanie kanału, jego dezynfekcja i wsteczne wypełnienie materiałem bioaktywnym), to np. podczas zdejmowania korony obluzowaniu może ulec wkład koronowo-korzeniowy, w związku z czym zaistnieje potrzeba jego ponownego wykonania. Będzie to wiązało się z głębszą preparacją kanału i wykonaniem w sumie wielu innych dodatkowych czynności, w tym np. ponownego leczenia kanałowego od strony komory. Oczywiście należy również poinformować pacjentkę o metodzie polegającej na usunięciu zęba i odtworzeniu braku implantem lub mostem protetycznym jako bardziej przewidywalnej. Wybór sposobu odtworzenia braku zależy od miejscowych warunków, jak i możliwości finansowych pacjentki. Ostatecznie można również nie wdrażać żadnej procedury – to jednak nie rozwiązuje problemu.
Poniżej przedstawiamy bardzo podobny przypadek. Wykonane ponowne leczenie endodontyczne od strony jamy zęba zakończyło się powodzeniem.
Opis przypadku
Pacjentka lat 63 zgłosiła się z powodu dolegliwości związanych z zębem 21. Kobieta skarżyła się na bolesność uciskową wyrostka zębodołowego w okolicy wierzchołka korzenia zęba. Ponadto poinformowała, że ząb przed laty był poddany zabiegowi resekcji. W badaniu klinicznym stwierdzono ból podczas palpacji wyrostka zębodołowego. Korona zęba była pokryta materiałem złożonym, a zdjęcie rentgenowskie potwierdziło wykonaną apikotomię. Ponadto na zdjęciu stwierdzono obecność srebrnego ćwieka w części wierzchołkowej i środkowej kanału oraz wkładu standardowego (gwintowanego) w części koronowej (ryc. 1). Pacjentkę poinformowano o różnych możliwościach terapii, z których ostatecznie wybrała ponowne leczenie endodontyczne od strony korony. Przyjęte postępowanie polegało na usunięciu odbudowy kompozytowej, a następnie na usunięciu metalowego wkładu. W tym celu za pomocą wiertła diamentowego osadzonego w kątnicy wiertarki turbinowej wypreparowano częściowo cement, na którym był osadzony wkład. Po częściowym usunięciu cementu wkład wykazywał ruchomość, choć był nadal zaklinowany. Dlatego uchwycono go peanem i, wykonując ruch obrotowy przeciwny do wskazówek zegara, wykręcono go z kanału. Obserwacja w mikroskopie zabiegowym wykazała obecność w kanale resztek cementu na ścianach koronowego odcinka oraz obecność ćwieka srebrnego otoczonego brązowawym materiałem w części środkowej kanału. Son dowanie materiału pilnikiem K wykazało, że jest on dość miękki. W związku z tym za pomocą ręcznych narzędzi endodontycznych (pilników K i H) i obfitego płukania usunięto go częściowo z kanału, a następnie przystąpiono do usunięcia srebrnego ćwieka z zastosowaniem aktywacji ultradźwiękami. Po kilku sekundowej aktywacji przeprowadzonej za pomocą odciętego palcowego rozpychacza nr 20, osadzonego w końcówce aparatu ultradźwiękowego, ćwiek ewakuowano z kanału. Następnie po określeniu długości roboczej na podstawie pomiarowego zdjęcia rentgenowskiego przystąpiono do opracowania kanału za pomocą narzędzi ręcznych. W trakcie opracowania kanał ostrożnie płukano 2% roztworem podchlorynu sodu (Chloran, Chema-Elektromet). Ostatecznie kanał opracowano 1,5 mm przed „wierzchołkiem” do rozmiaru 140 i przepłukano 2% roztworem podchlorynu (Chloran 2%), 15% roztworem EDTA (Endosal, Chema, Rzeszów) i ponownie 2% roztworem podchlorynu. Po osuszeniu kanału umieszczono w nim pastę wodorotlenkowo-wapniową (Biopulp, Chema--Elektromet) i szczelnie zamknięto cementem szkło--jonomerowym. Po tygodniu usunięto wypełnienie czasowe oraz preparat wodorotlenkowo-wapniowy, następnie po obfitym płukaniu (sekwencja: 2% roztwór podchlorynu sodu; 15% roztwór EDTA; 2% podchloryn sodu; woda destylowana) wypełniono część wierzchołkową kanału materiałem Biodentine (Septodont). W dalszej kolejności umieszczono w kanale pastę wodorotlenkowo-wapniową i zamknięto ubytek czasowo. W celu oceny prawidłowości wypełnienia kanału wykonano zdjęcie rentgenowskie (ryc. 2). Po 2 dniach usunięto wypełnienie czasowe i pastę wodorotlenkowo-wapniową, a następnie osadzono adhezyjnie w kanale indywidualny wkład z kompozytu wzmacnianego włóknem szklanym i odbudowano zrąb koronowy materiałem złożonym. Ostatecznie ząb odtworzono koroną protetyczną. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie wykonane po roku od zakończenia leczenia wykazało wygojenie się zmiany zapalnej; pacjentka nie skarżyła się na jakiegokolwiek dolegliwości (ryc. 3).
Ryc. 1. Ząb 21 poddany przed laty zabiegowi resekcji. Widoczne zapalne zmiany okołowierzchołkowe; w obrębie kanału ćwiek, prawdopodobnie srebrny oraz standardowy wkład metalowy (gwintowany).
Ryc. 2. Zdjęcie wykonane po wypełnieniu części wierzchołkowej kanału materiałem Biodentine.
Ryc. 3. Zdjęcie kontrolne wykonane po roku od zakończenia leczenia. Stan tkanek przyzębia okołowierzchołkowego nie budzi zastrzeżeń.
Mariusz Lipski
Prof. dr hab. n. med., specjalista stomatologii zachowawczej, absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie.
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Damian Lichota
Dr hab. n. med., specjalista stomatologii zachowawczej, absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie.
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: dr hab. n. med. Ryta Łagocka
Piśmiennictwo
Mariusz Lipski, Damian Lichota
Zgłosiła się do mnie 60-letnia pacjentka z nieszczelną i nieestetyczną koroną protetyczną osadzoną na zębie siecznym szczęki. Pacjentka poinformowała, iż ząb był poddany przed laty zabiegowi resekcji. Wykonane zdjęcie potwierdziło wcześniej wykonaną apikotomię oraz obecność niewielkich zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. W kanale stwierdzono dobrze kontrastujący się ćwiek (prawdopodobnie srebrny); w części koronowej kanału był widoczny krótki indywidualny wkład koronowo korzeniowy. Co mogę zasugerować pacjentce? Jakie są możliwości leczenia?
Z pytania wynika, że pacjentka zgłosiła się w celu wy miany korony protetycznej niespełniającej jej oczekiwań w zakresie estetyki. Problem jest jednak bardziej złożony. Ząb z powodu obecności okołowierzchołkowych zmian zapalnych nie jest odpowiednim filarem, więc względnie nieskomplikowaną wymianę nieestetycznej korony na nową spełniającą oczekiwania pacjentki w tym momencie należy wykluczyć.
Aby utrzymać ząb w jamie ustnej i przywrócić jego pełną wartość jako filara przed wykonaniem nowej korony, można pacjentce zaproponować alternatywnie:
- Ponowne leczenie endodontyczne od strony komory zęba LUB
- Ponowną resekcję wierzchołka korzenia.
- Zdjąć koronę protetyczną (korona i tak kwalifikuje się do wymiany).
- Usunąć indywidualny wkład koronowo-korzeniowy – z pytania zadanego przez lekarza prowadzącego wynika, że wkład jest krótki, więc raczej uda się go łatwo i bezpiecznie usunąć. Bardzo pomocne mogą okazać się ultradźwięki. Przyłożenie drgającej końcówki do części koronowej wkładu skutkuje bowiem kruszeniem cementu, na którym osadzono wkład i ostatecznie powoduje jego poluzowanie. Niekiedy konieczne jest oszlifowanie części koronowej wkładu i usunięcie cementu na pewną głębokość pomiędzy częścią korzeniową wkładu a ścianą kanału, co zwiększa szanse jego rozchwiania i tym samym usunięcia (1).
- Usunąć ćwiek srebrny – trudność tego zabiegu zależy od materiału, w jakim ćwiek ten tkwi. Jeśli jest to np. Endomethasone, to usunięcie ćwieka nie powinno nastręczać trudności; tu również bardzo przydatne mogą okazać się ultradźwięki. Natomiast jeżeli jest to materiał twardy, np. cement fosforanowy, to usunięcie go (i cementu) stanowi ogromne wyzwanie i wiąże się z możliwością wystąpienia poważnych powikłań (np. perforacji).
- Opracować kanał, a następnie go wypełnić; w przypadku gdy próba usunięcia wkładu i srebrnego ćwieka powiedzie się, wówczas należy przystąpić do opracowania kanału, a następnie do jego wypełnienia. Ponieważ korzeń zęba resekowano, to można spodziewać się szerokiego „otworu wierzchołkowego”. To wymusza na lekarzu zdecydowanie inne postępowanie niż w przypadku zęba o typowej wielkości otworu wierzchołkowego i z reguły polega na: (1) zastosowaniu radiologicznej metody oceny długości zęba z wprowadzonym do kanału narzędziem i ustaleniu na tej podstawie długości roboczej (metoda endometryczna w takim przypadku jest najczęściej mało miarodajna); (2) ostrożnym opracowaniu i płukaniu kanału; (3) zamknięciu części wierzchołkowej kanału materiałem bioaktywnym, czyli zalecanym obecnie hydraulicznym cementem krzemowo-wapniowym (2, 3) (metodyka tego zabiegu została szczegółowo opisana w pracy pt.: Powtórne leczenie endodontyczne zęba z szerokim otworem wierzchołkowym. Opis przypadku. Mag Stomatol. 2015;3:67-72).
Podczas ponownej resekcji wierzchołka korzenia można także napotkać na trudności. Nawet jeśli uda się prawidłowo wykonać zabieg (najistotniejsze jest wsteczne opracowanie kanału, jego dezynfekcja i wsteczne wypełnienie materiałem bioaktywnym), to np. podczas zdejmowania korony obluzowaniu może ulec wkład koronowo-korzeniowy, w związku z czym zaistnieje potrzeba jego ponownego wykonania. Będzie to wiązało się z głębszą preparacją kanału i wykonaniem w sumie wielu innych dodatkowych czynności, w tym np. ponownego leczenia kanałowego od strony komory. Oczywiście należy również poinformować pacjentkę o metodzie polegającej na usunięciu zęba i odtworzeniu braku implantem lub mostem protetycznym jako bardziej przewidywalnej. Wybór sposobu odtworzenia braku zależy od miejscowych warunków, jak i możliwości finansowych pacjentki. Ostatecznie można również nie wdrażać żadnej procedury – to jednak nie rozwiązuje problemu.
Poniżej przedstawiamy bardzo podobny przypadek. Wykonane ponowne leczenie endodontyczne od strony jamy zęba zakończyło się powodzeniem.
Opis przypadku
Pacjentka lat 63 zgłosiła się z powodu dolegliwości związanych z zębem 21. Kobieta skarżyła się na bolesność uciskową wyrostka zębodołowego w okolicy wierzchołka korzenia zęba. Ponadto poinformowała, że ząb przed laty był poddany zabiegowi resekcji. W badaniu klinicznym stwierdzono ból podczas palpacji wyrostka zębodołowego. Korona zęba była pokryta materiałem złożonym, a zdjęcie rentgenowskie potwierdziło wykonaną apikotomię. Ponadto na zdjęciu stwierdzono obecność srebrnego ćwieka w części wierzchołkowej i środkowej kanału oraz wkładu standardowego (gwintowanego) w części koronowej (ryc. 1). Pacjentkę poinformowano o różnych możliwościach terapii, z których ostatecznie wybrała ponowne leczenie endodontyczne od strony korony. Przyjęte postępowanie polegało na usunięciu odbudowy kompozytowej, a następnie na usunięciu metalowego wkładu. W tym celu za pomocą wiertła diamentowego osadzonego w kątnicy wiertarki turbinowej wypreparowano częściowo cement, na którym był osadzony wkład. Po częściowym usunięciu cementu wkład wykazywał ruchomość, choć był nadal zaklinowany. Dlatego uchwycono go peanem i, wykonując ruch obrotowy przeciwny do wskazówek zegara, wykręcono go z kanału. Obserwacja w mikroskopie zabiegowym wykazała obecność w kanale resztek cementu na ścianach koronowego odcinka oraz obecność ćwieka srebrnego otoczonego brązowawym materiałem w części środkowej kanału. Son dowanie materiału pilnikiem K wykazało, że jest on dość miękki. W związku z tym za pomocą ręcznych narzędzi endodontycznych (pilników K i H) i obfitego płukania usunięto go częściowo z kanału, a następnie przystąpiono do usunięcia srebrnego ćwieka z zastosowaniem aktywacji ultradźwiękami. Po kilku sekundowej aktywacji przeprowadzonej za pomocą odciętego palcowego rozpychacza nr 20, osadzonego w końcówce aparatu ultradźwiękowego, ćwiek ewakuowano z kanału. Następnie po określeniu długości roboczej na podstawie pomiarowego zdjęcia rentgenowskiego przystąpiono do opracowania kanału za pomocą narzędzi ręcznych. W trakcie opracowania kanał ostrożnie płukano 2% roztworem podchlorynu sodu (Chloran, Chema-Elektromet). Ostatecznie kanał opracowano 1,5 mm przed „wierzchołkiem” do rozmiaru 140 i przepłukano 2% roztworem podchlorynu (Chloran 2%), 15% roztworem EDTA (Endosal, Chema, Rzeszów) i ponownie 2% roztworem podchlorynu. Po osuszeniu kanału umieszczono w nim pastę wodorotlenkowo-wapniową (Biopulp, Chema--Elektromet) i szczelnie zamknięto cementem szkło--jonomerowym. Po tygodniu usunięto wypełnienie czasowe oraz preparat wodorotlenkowo-wapniowy, następnie po obfitym płukaniu (sekwencja: 2% roztwór podchlorynu sodu; 15% roztwór EDTA; 2% podchloryn sodu; woda destylowana) wypełniono część wierzchołkową kanału materiałem Biodentine (Septodont). W dalszej kolejności umieszczono w kanale pastę wodorotlenkowo-wapniową i zamknięto ubytek czasowo. W celu oceny prawidłowości wypełnienia kanału wykonano zdjęcie rentgenowskie (ryc. 2). Po 2 dniach usunięto wypełnienie czasowe i pastę wodorotlenkowo-wapniową, a następnie osadzono adhezyjnie w kanale indywidualny wkład z kompozytu wzmacnianego włóknem szklanym i odbudowano zrąb koronowy materiałem złożonym. Ostatecznie ząb odtworzono koroną protetyczną. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie wykonane po roku od zakończenia leczenia wykazało wygojenie się zmiany zapalnej; pacjentka nie skarżyła się na jakiegokolwiek dolegliwości (ryc. 3).
Ryc. 1. Ząb 21 poddany przed laty zabiegowi resekcji. Widoczne zapalne zmiany okołowierzchołkowe; w obrębie kanału ćwiek, prawdopodobnie srebrny oraz standardowy wkład metalowy (gwintowany).
Ryc. 2. Zdjęcie wykonane po wypełnieniu części wierzchołkowej kanału materiałem Biodentine.
Ryc. 3. Zdjęcie kontrolne wykonane po roku od zakończenia leczenia. Stan tkanek przyzębia okołowierzchołkowego nie budzi zastrzeżeń.
Mariusz Lipski
Prof. dr hab. n. med., specjalista stomatologii zachowawczej, absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie.
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Damian Lichota
Dr hab. n. med., specjalista stomatologii zachowawczej, absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie.
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: dr hab. n. med. Ryta Łagocka
Piśmiennictwo
- Dickie J, McCross J. Postremoval techniques part 1. Dent Update. 2014; 41(6):490-2, 495-8.
- Lipski M, Lichota D, Dura W i wsp. Powtórne leczenie endodontyczne zęba z szerokim otworem wierzchołkowym. Opis przypadku. Mag Sto matol. 2015;3:67-72.
- Lipski M, Lichota D, Nowicka A. Leczenie endodontyczne zęba z niezakończonym rozwojem korzenia metodą apeksyfikacji z użyciem preparatu o dużej biozgodności. Opis przypadku. Mag Stomatol. 2017;10:54-57.
M
