(Use of cone beam computed tomography in the diagnosis, planning and follow up of a type III dens invaginatus case)
Vier-Pelisser F.V., Pelisser A., Recuero L.C., So M.V.R, Borba M.G., Figueiredo J.A.P.
International Endodontic Journal, 2012, 45, 2, 198-208.

Autorzy pracy opisali przypadek 12-letniego pacjenta, który został skierowany przez dentystę ogólnego do leczenia endodontycznego zęba 22 z powodu stwierdzonej martwicy miazgi. Pacjent był w trakcie leczenia aparatem ortodontycznym stałym. W badaniu klinicznym stwierdzono zwiększony wymiar mezjalno-dystalny zęba oraz obecność wypełnienia kompozytowego na powierzchni podniebiennej. Kolor zęba był prawidłowy, stan dziąseł oraz głębokość zgłębnikowania pozostawały w granicach normy. Na powierzchni wargowej dziąsła w okolicy wierzchołka korzenia zęba 22 była widoczna przetoka. Wykonano badanie rentgenowskie z ćwiekiem gutaperkowym w przetoce, które wykazało, że punktem wyjścia jest szeroko otwarte zakończenie wgłobionego kanału zęba 22. Mimo obecności przetoki świadczącej o martwicy miazgi, ząb reagował na bodźce termiczne. W wywiadzie nie odnotowano przebycia urazów w przeszłości.
W badaniu radiologicznym stwierdzono, że ząb wykazuje III stopień wgłobienia w skali Oehlersa i ma 2 kanały korzeniowe: kanał główny, który wydawał się zamknięty wierzchołkowo, oraz oddzielny kanał wgłobiony – szeroko otwarty przy wierzchołku, wokół którego była widoczna rozległa zmiana przywierzchołkowa. Około 2/3 wgłobienia wydawało się wyścielone szkliwem. Brak połączenia między martwą miazgą w kanale wgłobionym a żywą tkanką w kanale głównym tłumaczył pozytywną reakcję zęba w testach żywotności miazgi. Badanie rentgenowskie zębów jednoimiennych po stronie prawej nie wykazało żadnych nieprawidłowości w ich strukturze.

Autorzy powzięli decyzję o wykonaniu badania CBCT zęba 22 i jego okolicy jako badania uzupełniającego. Wykazało ono na przekroju osiowym, że przejaśnienie przywierzchołkowe ma większe wymiary niż na zdjęciu rentgenowskim – 2 x 1,5 cm. Uwidoczniono dwa kanały – główny, położony dystalnie, zwężający się stopniowo w kierunku wierzchołka oraz kanał wgłębiony, położony mezjalnie, niepołączony z głównym, zobliterowany w 1/3 części przyszyjkowej. Ponadto zaobserwowano, że zmiana była w kontakcie z otworem przysiecznym.

Z powodu niemożności przeprowadzenia standardowego leczenia endodontycznego kanału wgłębionego, wskutek braku dostępu do kanału od strony koronowej, zaplanowano zabieg chirurgiczny. Przed jego rozpoczęciem przeprowadzono standardowe leczenie endodontyczne kanału głównego ze względu na wysokie ryzyko przerwania pęczka nerwowo- naczyniowego podczas kiertażu zmiany przywierzchołkowej. Po znieczuleniu miejscowym 2% lidokainą z epinefryną 1:100.000 i izolacji zęba koferdamem uzyskano dostęp do komory i ustalono długość roboczą za pomocą endometru, po czym wykonano zdjęcie rentgenowskie. Kanał opracowano techniką crown¬ down, a następnie step¬ back z obfitym płukaniem 2,5% NaOCl, a na zakończenie – 17% EDTA przez 3 minuty oraz ponownie 2,5% NaOCl. Następnie kanał osuszono sączkami papierowymi wypełniono metodą bocznej kondensacji gutaperki z zastosowaniem uszczelniacza AH Plus. Przeprowadzono również leczenie endodontyczne zęba 21 według takiego samego protokołu. Ubytki w obu zębach odbudowano materiałem kompozytowym Filtek Z250.
Przed leczeniem chirurgicznym poproszono ortodontę o tymczasowe przerwanie wywierania sił na zęby szczęki. Zabieg chirurgiczny przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym 2% mepiwakainą, wykonano nacięcie i odwarstwiono płat pełnej grubości. Rozległą zmianę obejmującą korzenie zęba siecznego bocznego i przyśrodkowego wyłyżeczkowano i przeprowadzono resekcję korzeni obu zębów. Kanał wgłobiony opracowano wstecznie za pomocą końcówek ultradźwiękowych, po czym wypełniono białym MTA. Płat zreponowano, zszyto szwami nylonowymi i natychmiast wykonano zdjęcie rentgenowskie pooperacyjne. Szwy zdjęto po 1 tygodniu. Analiza materiału wysłanego do badania histopatologicznego wykazała obecność przewlekłego ropnia okołowierzchołkowego. Badanie radiologiczne przeprowadzone po 3, 6 i 12 miesiącach wykazało gojenie się tkanek okołowierzchołkowych.

Po 17 miesiącach od zakończenia leczenia przeprowadzono powtórnie badanie CBCT z powodu pogrubienia się blaszki korowej po stronie wargowej zęba 22. Na przekrojach strzałkowych zęba 22 było widoczne niewielkie rozrzedzenie tkanki kostnej w jego okolicy i delikatne poszerzenie szpary ozębnowej zęba 21, prawdopodobnie z powodu prowadzonego leczenia ortodontycznego. Przekroje osiowe zęba 22 wykazały szczelne wypełnienie kanału głównego i wgłobionego, jak również wygojenie się zmiany przywierzchołkowej. Po 24 miesiącach od zabiegu wykonano badanie rentgenowskie, które ujawniło wygojenie się okolicy przywierzchołkowej; pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości związanych z leczoną okolicą.

Autorzy podają, że nietypowa budowa anatomiczna zębów wgłobionych sklasyfikowanych jako typ III wg Oehlersa sprawia, że standardowe leczenie endodontyczne staje się wyzwaniem, szczególnie w przypadkach z szeroko otwartym otworem wierzchołkowym. Zęby takie mogą być leczone częściowo chirurgicznie, częściowo zachowawczo albo – w ostateczności – są usuwane. W opisywanym przez autorów przypadku powzięto decyzję o połączonym leczeniu chirurgicznym i zachowawczym, ze względu na szeroko otwarty wierzchołek, obecność rozległej zmiany okołowierzchołkowej oraz brak możliwości zlokalizowania wgłębionego kanału od strony korony zęba – na skanach CBCT było bowiem widoczne zwężenie w 1/3 przyszyjkowej.

Autorzy podkreślają, że w opisywanym przypadku badanie tomografii wolumetrycznej było bardzo pomocne w diagnostyce i zaplanowaniu leczenia. Pozwoliło na bardzo precyzyjne określenie rozległości zmiany okołowierzchołkowej oraz zanalizowanie budowy anatomicznej zęba wgłobionego. Podejmując decyzję o wykonaniu badania CBCT, autorzy kierowali się zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achieveble). Ponowne przeprowadzenie badania po 17 miesiącach od zabiegu było według nich potrzebne, gdyż wyjaśnienia wymagało, czy zgrubienie blaszki policzkowej spowodowane jest utrzymywaniem się zmiany okołowierzchołkowej, czy też jest stanem normalnym wynikającym z budowy anatomicznej zęba wgłobionego. Zdaniem autorów oceny takiej nie można dokonać na podstawie dwuwymiarowego konwencjonalnego zdjęcia rentgenowskiego. Gdyby badanie CBCT wykazało obecność przetrwałej zmiany okołowierzchołkowej, wówczas byłoby konieczne przeprowadzenie ponownego zabiegu chirurgicznego. W przedstawionym przez autorów przypadku badanie tomograficzne wykazało jednak, że kość w okolicy przywierzchołkowej wygoiła się, dalsza interwencja chirurgiczna nie była zatem konieczna. Zdaniem autorów ponowne wykonanie badania tomograficznego było potrzebne, by uniknąć niewłaściwej interpretacji objawów klinicznych.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że zawansowane techniki obrazowania, takie jak tomografia wolumetryczna, mogą wspomóc diagnostykę oraz leczenie zębów z anomaliami rozwojowymi, ponieważ dostarczają bardzo szczegółowych informacji na temat ich budowy wewnętrznej.

dr n. med. Małgorzata Strycharz-Dudziak