(The importance of thorough medical and pharmacological history before dental implant placement)
Zadik Y. Abu-Tair J., Yarom N., Zaharia B., Elad S.
Australian Dental Journal, 2012, 57, 388-392.

Ryzyko wystąpienia martwicy kości u pacjentów leczonych bisfosfonianami jest dobrze znane. Powikłanie to może wystąpić w przebiegu każdego rodzaju leczenia stomatologicznego – zachowawczego, protetycznego, periodontologicznego, endodontycznego, ortodontycznego, chirurgicznego. U pacjentów z wcześniejszą ekspozycją na bisfosfoniany do martwicy kości może dojść po zabiegach chirurgicznych albo wskutek miejscowego stanu zapalnego – np. choroby przyzębia, owrzodzenia pourazowego, a niekiedy nawet bez ewidentnego czynnika inicjującego. Martwica może być wykryta przypadkowo, jednak zwykle towarzyszą jej objawy, takie jak ból, zaburzenia neurologiczne, zaczerwienie, obrzęk, wysięk ropny, rozchwianie zęba, halitoza, powstanie przetoki, patologiczne złamanie szczęki lub żuchwy.

Autorzy pracy przedstawiają przypadek martwicy kości szczęki spowodowanej terapią bisfosfonianami u pacjentki po leczeniu implantologicznym. Pacjentka 73-letnia została skierowana przez protetyka do zakładu chirurgii szczękowo-twarzowej z powodu obnażenia kości po lewej stronie szczęki. W wywiadzie chorobowym wśród chorób przebytych lub istniejących pacjentka wymieniła reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, refluks żołądkowo-przełykowy, hiperlipidemię, obustronną zaćmę, osteoporozę, a w zakresie nałogów – palenie papierosów (do 30 sztuk dziennie od ponad 50 lat). W momencie zgłoszenia się pacjentka przyjmowała następujące leki: prednizon, albuterol, omeprazol, simvastatin, krople z hydroksyetylcelulozą, maść do oczu zawierającą olej lanolinowy, wapno i witaminę D. W wywiadzie stomatologicznym pacjentka podała przebycie zabiegu implantacji w szczęce (cztery wszczepy) oraz w odcinku przednim żuchwy (trzy wszczepy). Uzupełnienia protetyczne stałe w szczęce i żuchwie zostały osadzone 8 miesięcy po chirurgicznym wprowadzeniu wszczepów zębowych. W momencie badania pacjentka skarżyła się na utrzymujący się od kilku tygodni bardzo silny ból po lewej stronie jamy ustnej oraz nieprzyjemny zapach z ust. Codzienne stosowanie płukanek do jamy ustnej nie przynosiło poprawy.

W badaniu klinicznym po stronie lewej szczęki stwierdzono obszar obnażonej martwej kości z wysiękiem ropnym wokół wszczepu. Martwa kości była bardzo wrażliwa na delikatny dotyk i pozostawała unieruchomiona ze względu na zszynowanie przez most wsparty na wszczepie.
Na zdjęciu rentgenowskim wokół wszczepu położonego dystalnie w szczęce był widoczny obszar przepuszczalny dla promieniowania, który rozprzestrzeniał się do przodu i do góry w kierunku zatoki szczękowej.

Ze względu na obraz kliniczny jamy ustnej pacjentki ponownie przeprowadzono z nią wywiad medyczny, który wykazał, że pacjentka przyjmowała doustnie alendronian sodu przez około 4,5 roku. Terapia zakończyła się 2 lata przed leczeniem implantologicznym. Pacjentka nie była poddana radioterapii w obrębie głowy i szyi ani nie zażywała leków, które mogą powodować martwicę kości (np. bewacizumab i sunitinib). Stomatolog prowadzący leczenie implantologicznie nie był świadomy, że pacjentka przyjmowała bisfosfoniany w przeszłości.

Podczas następnej wizyty, która odbyła się po 3 tygodniach, stwierdzono, że zmiana utrzymuje się od ponad 2 miesięcy, dlatego też postawiono rozpoznanie martwicy kości w wyniku stosowania bisfosfonianów. Zaplanowano leczenie – miejscowe stosowanie płukanki antyseptycznej z chlorheksydyną, antybiotyk (doksycyklinę) oraz usunięcie wszczepu i chirurgiczne usunięcie martwej kości. Po podzieleniu mostu fragment martwej kości został uruchomiony i usunięty. Po 2 tygodniach gojenie się przebiegało prawidłowo – wysięk ropny ustąpił, dolegliwości bólowe znacznie się zmniejszyły, dlatego powzięto decyzję o zakończeniu antybiotykoterapii. Nie było konieczności przeprowadzania kolejnej interwencji chirurgicznej. Pacjentka kontynuowała stosowanie płukanki antyseptycznej. Podczas regularnych wizyt kontrolnych w czasie kolejnych 6 miesięcy nie stwierdzono żadnych powikłań.

Autorzy przypominają, że aby nie dopuścić do martwicy kości spowodowanej terapią bisfosfonianami, należy przede wszystkim zidentyfikować pacjentów z grupy ryzyka, co jak pokazuje omawiany artykuł, niekiedy może się okazać trudne. Leczenie stomatologiczne powinno być zakończone przed rozpoczęciem lub wkrótce po rozpoczęciu terapii bisfosfonianami, należy także unikać przeprowadzania zabiegów chirurgicznych na wyrostku zębodołowym szczęki i żuchwy u pacjentów leczonych preparatami z tej grupy. W przypadkach gdy jest potrzebne leczenie chirurgiczne, zaleca się przerwanie stosowania bisfosfonianów przed zabiegiem, jednak decyzję taką powinien powziąć lekarz ogólny, a nie lekarz dentysta.

Opisywany przez autorów przypadek pokazuje, że właściwe zebranie wywiadu chorobowego przez stomatologa przed przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego może stanowić pewnego rodzaju wyzwanie. Trudności z otrzymaniem od pacjenta właściwych informacji o stosowaniu bisfosfonianów mają zdaniem autorów kilka przyczyn. Po pierwsze – dawkowanie i sposób podawnia bisfosfonianów jest bardzo różny, wskutek czego pacjenci mogą uważać, że nie są to leki zażywane „regularnie”. Bisfosfoniany mogą być bowiem stosowane w osteoporozie doustnie raz w tygodniu, raz lub dwa razy w miesiącu albo raz w roku dożylnie. Dlatego też autorzy sugerują, że lekarz stomatolog powinien wytłumaczyć pacjentowi, że lista przyjmowanych leków obejmuje wszystkie stosowane lekarstwa, nawet te zażywane raz na miesiąc lub raz na rok, niezależnie od drogi podania. Po drugie – pacjenci często nie traktują osteoporozy jako choroby i mogą uważać, że poinformowanie stomatologa o tym, że mają osteoporozę, nie jest istotne. Ze względu na rozpowszechnienie tej choroby autorzy proponują zatem, by w kwestionariuszu chorobym zamieścić precyzyjne pytanie o osteoporozę. I po trzecie – pacjenci są nieświadomi, że leki stosowane aktualnie lub w przeszłości mogą mieć wpływ na przebieg obecnego leczenia stomatologicznego. Dlatego też zawsze, gdy istnieje podejrzenie, że pacjent otrzymuje lub otrzymywał bisfosfoniany – np. w sytuacji gdy pacjenci mówią o zdiagnozowaniu osteoporozy, złamaniu kości, zażywaniu wapnia i witaminy D albo leczeniu preparatami, które mogą powodować osteoporozę (np. sterydy lub tamoksifen u młodych kobiet chorych na raka piersi), należy ich dokładnie wypytać o stosowanie bisfosfonianów. Ponadto autorzy podkreślają, że okres połowicznego rozpadu bisfosfonianów wynosi około 10 lat, zatem przedłużone podawanie tych preparatów może prowadzić do ich znacznego nagromadzenia w kości. W związku z tym zawarcie w wywiadzie chorobowym pytania o leki zażywane w ciągu ostatnich 6 miesięcy w przypadku bisfosfonianów jest bezużyteczne.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że rozszerzenie zakresu pytań w kwestionariuszu chorobowym w praktyce stomatologicznej w celu uzyskania precyzyjnych informacji nie tylko co do aktualnego stanu zdrowia, ale także na temat chorób przewlekłych oraz stosowanych w ciągu całego życia lekarstw jest niezwykle ważne, szczególnie przed zaplanowanymi zabiegami implantologicznymi.

dr n. med. Małgorzata Strycharz-Dudziak

Zdjęcie: Fotolia.com