(The sodium hypochlorite accident: experience of diplomates of the American Board of Endodontics)

Kleier D.J., Averbach R.E, Mehdipour O.

J. Endod., 2008, 34, 11, 1346­‍‑1350

 

Powodzenie leczenia endodontycznego zależy od prawidłowego opracowania, oczyszczenia i wypełnienia systemu korzeniowego. Powszechnie stosowanym środkiem do płukania kanałów korzeniowych jest podchloryn sodu (NaOCl), odznaczający się szerokim spektrum bakteriobójczym oraz zdolnością rozpuszczania substancji organicznych. Wadą tego preparatu jest znaczna toksyczność w stosunku do tkanek otaczających ząb. Przepchnięty do tkanek okołowierzchołkowych powoduje ból oraz zlokalizowany lub rozlany obrzęk. Dostępna literatura opisuje stosunkowo niewielką liczbę przypadków klinicznych, w których doszło do przepchnięcia podchlorynu sodu wraz z następstwami takiego zdarzenia. Podręczniki akademickie prezentują procedury zmniejszające ryzyko przypadkowego wprowadzenia środka płuczącego w obręb tkanek okołowierzchołkowych, takie jak: oznaczanie długości roboczej na igle do płukania, igła powinna luźno tkwić w kanale korzeniowym, w trakcie płukania nie należy stosować nadmiernej siły na tłok strzykawki, używać igieł endodontycznych. Mimo zastosowania się do wymienionych wskazówek nadal istnieje ryzyko przepchnięcia podchlorynu sodu.

Autorzy artykułu podjęli próbę zbadania m.in., czy prawdopodobieństwo przepchnięcia podchlorynu sodu wzrasta, jeśli wierzchołek korzenia nie tkwi w obrębie tkanki kostnej (np. wskutek braku blaszki przedsionkowej znajduje się on bezpośrednio pod błoną śluzową) lub też istnieje bezpośredni kontakt okolicy okołowierzchołkowej z tkankami miękkimi w wyniku destrukcji kości wskutek procesu zapalnego. W badaniu oceniono również wpływ innych czynników, takich jak wiek, płeć, rozpoznanie, lokalizacja zęba itd. Aby lepiej zrozumieć etiologię przypadkowych przepchnięć podchlorynu sodu, autorzy przeprowadzili badanie wśród 314 lekarzy dentystów posiadających certyfikat Amerykańskiej Rady Endodoncji. Narzędziem badawczym była ankieta uwzględniająca lata praktyki lekarza (0­‍‑10, 11­‍‑20, 21­‍‑30, > 30), tygodniowy czas pracy w godzinach (< 32 godziny, 32, 40, > 40) oraz przypadki nieumyślnego przepchnięcia podchlorynu sodu – czy podczas wykonywania zawodu doszło do niego (nigdy, raz, dwa razy, trzy razy, cztery razy). W ankiecie pytano również o wiek i płeć pacjenta, przynależność zęba do grupy anatomicznej, objawy, z jakimi pacjent zgłosił się do gabinetu, rozpoznanie, a także o obecność lub brak zmian w obrazie rentgenowskim. Pytania dotyczyły również procedury leczenia oraz wyjaśnienia możliwej przyczyny przepchnięcia (szeroki otwór wierzchołkowy, zaklinowanie się igły w kanale, zbyt duży nacisk na tłok strzykawki, nadmierna preparacja w okolicy wierzchołka). Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej.

Większość respondentów stanowiły osoby z ponad 10­‍‑letnią praktyką zawodową, spędzające więcej niż 32 godziny w pracy tygodniowo. Autorzy nie wykazali związku między doświadczeniem klinicznym a przepchnięciem podchlorynu więcej niż jeden raz w trakcie praktyki. Spośród 314 ankietowanych 182 (58%) nigdy nie przepchnęło podchlorynu sodu, 132 (42%) miało co najmniej jeden epizod przypadkowego przepchnięcia podchlorynu sodu, a 50 (38%) z tych 132 respondentów potwierdziło więcej niż jeden przypadek przepchnięcia podczas swojej pracy. Do przepchnięcia podchlorynu częściej dochodziło w szczęce (n = 122, 73%) niż w żuchwie (n = 35, 21%). Autorzy zaobserwowali, iż uszkodzenie tkanek w wyniku toksycznego działania podchlorynu sodu częściej dotyczyło zębów trzonowych i przedtrzonowych (70%) w porównaniu z zębami w odcinku przednim (30%). Wśród przypadków klinicznych, w których pod uwagę brano płeć, przypadkowe przepchnięcie podchlorynu odnotowano częściej wśród kobiet niż mężczyzn. Autorzy artykułu podają, że większość pacjentów, u których doszło do przepchnięcia podchlorynu sodu, to osoby w wieku 40 i 50 lat. Spośród 111 respondentów, którzy zapamiętali stan miazgi przed podjęciem leczenia endodontycznego, 66% podało, że była to martwica miazgi, nieodwracalne zapalenie miazgi (24%) lub ponowne leczenie endodontyczne (11,9%). W odpowiedzi na pytanie dotyczące objawów, z jakimi pacjent zgłosił się do gabinetu, ponad połowa ankietowanych podała ból oraz brak obrzęku tkanek miękkich, 39 osób biorących udział w ankiecie określiło ząb jako asymptomatyczny, jedynie niewielką liczbę przypadków klinicznych cechowały zlokalizowany obrzęk (n = 9) oraz przetoka (n = 3). Spośród 117 respondentów 61% obserwowało zmiany w tkankach okołowierzchołkowych, 32% prawidłową szparę ozębnej, a jedynie 7% ankietowanych resorpcję korzenia. Kolejne pytanie dotyczyło czasu niezbędnego do pełnej rekonwalescencji pacjenta po zdarzeniu. Aż 66% respondentów obserwowało cofanie się objawów już po upływie tygodnia, 28% w ciągu od jednego tygodnia do jednego miesiąca. Pytani o potencjalne przyczyny przypadkowego przepchnięcia podchlorynu, ankietowani wymieniali szeroki otwór wierzchołkowy spowodowany zmianami zapalnymi w tkankach okołowierzchołkowych lub nadmierne opracowanie okolicy wierzchołkowej przez poprzedniego lekarza oraz jatrogenne perforacje lub zewnętrzną resorpcję korzenia.

Podsumowując, autorzy pracy wykazali w swoim badaniu, iż do przepchnięcia podchlorynu częściej dochodzi u kobiet niż u mężczyzn, częściej w przypadku zębów przedtrzonowych i trzonowych niż zębów siecznych i kłów. Jak tłumaczą, zęby te częściej wymagają leczenia endodontycznego niż zęby w odcinku przednim. Zdaniem badaczy do częstszego przepchnięcia podchlorynu sodu dochodzi w obrębie szczęki niż żuchwy. Zęby w żuchwie są otoczone gęstszą korową warstwą kości w porównaniu z zębami w szczęce, ponadto wierzchołki korzeni tych zębów znajdują się centralnie w kości żuchwy. Natomiast korzenie policzkowe zębów przedtrzonowych i trzonowych w szczęce są pokryte cieńszą warstwą korową kości, która predysponuje do częstszego przepchnięcia podchlorynu sodu. Martwica miazgi powikłana zmianami zapalnymi w tkankach okołowierzchołkowych również sprzyja przepchnięciu podchlorynu. Autorzy tłumaczą ten fakt tym, iż martwica miazgi jest często połączona z bakteryjnym zapaleniem tkanek otaczających korzeń, resorpcją zewnętrzną korzenia i resorpcją kości, która w zaawansowanych stanach może prowadzić do powstania fenestracji i dehiscencji w kości, które najczęściej są zlokalizowane na policzkowej powierzchni wyrostka zębodołowego. U zdecydowanej większość pacjentów powrót do zdrowia obserwowano w ciągu od jednego tygodnia do jednego miesiąca. Samo wystąpienie takiego zdarzenia nie wywiera negatywnego wpływu na efekt i długoterminowe rokowanie leczenia endodontycznego. Przepchnięcie podchlorynu sodu może być spowodowane obecnością dodatkowych czynników, innych niż nieprawidłowa technika płukania kanału korzeniowego.

Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

 

 

 

 

Szanowni Państwo,

Odpowiadając na liczne prośby z Państwa strony, przedstawiamy omówienie artykułu dotyczącego przepchnięć podchlorynu sodu poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba, który ukazał się przed kilku laty w Journal of Endodontics. Periodyk ten jest uznawany za najbardziej liczące się na świecie czasopismo publikujące artykuły z zakresu endodoncji. W pracy przedstawiono wyniki badania ankietowego przeprowadzonego wśród lekarzy posiadających certyfikat Amerykańskiej Rady Endodoncji (American Board of Endodontics), która działa przy Amerykańskim Stowarzyszeniu Endodontów (American Association of Endodontists), a więc stomatologów, którzy dysponują dużym doświadczeniem w zakresie leczenia endodontyczngo (aby uzyskać taki certyfikat, należy zdać trzy egzaminy). Spośród 314 respondentów 182 (58%) lekarzy nigdy nie przepchnęło podchlorynu sodu, 132 (42%) miało co najmniej jeden epizod przypadkowego przepchnięcia podchlorynu sodu, 50 (38%) z tych 132 osób udzieliło odpowiedzi twierdzącej dotyczącej więcej niż jednego takiego przypadku. Analiza uzyskanych wyników wykazała, że przepchnięcie podchlorynu sodu może być następstwem czynników innych niż niewłaściwa technika płukania kanału.