(Efficacy of CBCT for assessment of impacted mandibular third molars: a review – based on a hierarchical model of evidence)

 

 

W literaturze jest niewiele opartych na dowodach prac, oceniających skuteczność tomografii wolumetrycznej jako badania radiologicznego trzecich zębów trzonowych żuchwy. Autorzy pracy dokonali przeglądu piśmiennictwa w celu poznania skuteczności tomografii wolumetrycznej (CBCT, cone beam computed tomography) w ocenie trzecich zębów trzonowych żuchwy za pomocą sześciostopniowego modelu hierarchicznego opracowanego przez Frybacka i Thornbury’ego w 1991 roku. Poziomy 1-3 tego modelu zawierają prace naukowe w niewielkim stopniu oparte na dowodach, dotyczące głównie możliwości technicznych i dokładności diagnostycznej danej metody obrazowania. Poziomy 4-6 obejmują badania w znacznym stopniu oparte na dowodach i oceniają wpływ metody obrazowania na leczenie pacjenta oraz rezultat danej metody terapeutycznej dla pacjenta i społeczeństwa, łącznie z kalkulacją kosztów.

Autorzy artykułu podają, że w ostatnich latach opublikowano wytyczne, w których zaleca się wykonanie badania wolumetrycznego (CBCT) przed ekstrakcją trzeciego zęba trzonowego żuchwy w sytuacji, gdy konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie sugeruje bliski kontakt między trzecim zębem trzonowym żuchwy a kanałem żuchwy. Zgodnie z wytycznymi, konwencjonalne metody radiograficzne powinny poprzedzać wykonanie badania CBCT. W raporcie stwierdzono, że wytyczne sporządzono na podstawie badań w niewielkim stopniu opartych na dowodach, dlatego istnieje potrzeba przeprowadzenie większej liczby badań na temat skuteczności CBCT.

Sugeruje się, by protokół postępowania klinicznego przed zabiegiem ekstrakcji zalecał wykorzystanie kombinacji metod radiologicznych w ocenie trzecich zębów trzonowych żuchwy.

Opublikowany przegląd piśmiennictwa na temat przedzabiegowych procedur obrazowych sugeruje następującą strategię badania radiologicznego przed ekstrakcją zęba:

1. W większości przypadków, w których nie stwierdzono zachodzenia na siebie korzeni trzeciego zęba trzonowego żuchwy i kanału żuchwy, postępowaniem z wyboru jest wykonanie zdjęcia pantomograficznego lub wewnątrzustnego.
2. Jeśli interpretacja zależności między korzeniami zęba a kanałem żuchwy nie była jednoznaczna, zaleca się wykonanie zdjęcia w projekcji PA, która jest uzupełniająca w stosunku do zdjęć pantomograficznych i (lub) zdjęć wewnątrzustnych.
3. Jeśli wymienione wyżej badania są wciąż niewystarczające do oceny położenia trzeciego zęba trzonowego w stosunku do kanału żuchwy, zaleca się wykonanie badania wolumetrycznego (CBCT) albo badania tomograficznego o niskiej dawce promieniowania.

Fryback i Thornbury opracowali sześciostopniowy hierarchiczny model oceny skuteczności obrazowania diagnostycznego. Stwierdzili oni, że badanie radiologiczne powinno zapewnić przede wszystkim bardzo dokładny obraz badanej okolicy oraz umożliwić postawienie najbardziej właściwego rozpoznania. Wprowadzony przez nich model oceny szereguje badania na sześciu poziomach w zależności od stopnia oparcia na dowodach naukowych – im wyższy poziom w hierarchii, tym większe oparcie badań na dowodach naukowych.

Badania na poziomie 1 oceniają podstawowe parametry fizyczne dotyczące jakości technicznej systemu obrazowania (np. ostrość, jasność, kontrast).

Badania na poziomie 2 oceniają wpływ zastosowanej metody obrazowania na dokładność rozpoznania i zwykle wymagają interpretacji obrazu rentgenowskiego. Niezwykle istotna jest tutaj potrzeba walidacji, ustalenie standardu referencyjnego, według którego należy analizować obraz radiologiczny. Badania na tym poziomie pozwalają ocenić m.in. czułość, specyficzność i inne parametry dokładności nowej metody (zwykle są to badania ex vivo).

Badania na poziomie 3 oceniają, czy zastosowanie różnych rodzajów obrazowania wpływa na zmianę w sposobie myślenia diagnostycznego lekarza (zwykle są to badania kliniczne lub badania ankietowe), na poziomie 4 –w wyborze sposobu leczenia pacjenta, np. zmiana strategii postępowania po zastosowaniu nowej metody diagnostycznej w porównaniu z poprzednią, dobrze znaną metodą (zwykle są to badania kliniczne).

Poziom 5 obejmuje badania oceniające, czy wybrana technika diagnostyczna wpływa na zmianę stanu zdrowia pacjenta, natomiast badania na poziomie 6 oceniają koszty badania w stosunku do oczekiwanych zysków (randomizowane badania kliniczne). Badania na poziomie 6 oceniają następnie przydział środków dla większych grup społecznych i  jak wykorzystanie tych środków może zapewnić medyczne korzyści dla społeczeństwa.

W artykule autorzy zaprezentowali wyniki badań na poziomach 2-6, w których tomografia wolumetryczna została zastosowana do oceny trzecich zębów trzonowych żuchwy jako samodzielna metoda diagnostyczna albo łącznie z innymi technikami radiograficznymi.

 

W celu oceny dokładności diagnostycznej różnych metod radiologicznych jest konieczne ustalenie standardu referencyjnego, aby było możliwe porównanie obrazu radiologicznego ze stanem faktycznym. W przypadku trzecich zębów trzonowych żuchwy jest konieczne skonfrontowanie analizy radiologicznej z obserwacjami klinicznymi dokonanymi podczas zabiegu i bezpośrednio po nim. Obecnie trwa dyskusja, w jaki sposób ustalić standardy referencyjne dla relacji między położeniem korzeni zęba a kanałem żuchwy/nerwem zębodołowym dolnym. W przytaczanych przez autorów badaniach, oceniających wskaźniki bliskiego położenia korzeni ostatniego zęba trzonowego żuchwy i kanału żuchwy na obrazach rentgenowskich, jako standard referencyjny stosowano m.in. wystąpienie zaburzeń czucia w przypadkach odsłonięcia nerwu zębodołowego dolnego lub obecność zagłębień na powierzchni korzeni zębów spowodowanych przebiegiem nerwu.

Wyniki badań porównujących dokładność tomografii wolumetrycznej ze standardem referencyjnym sugerują, że badanie wolumetryczne jest bardziej dokładne w wizualizacji bezpośredniego kontaktu zęba mądrości z kanałem żuchwy (na przekrojach jest wówczas widoczny brak przegrody kostnej między tymi strukturami) niż metody radiograficzne dwuwymiarowe (zdjęcie pantomograficzne, stereoskanografia).

Dostępne są także porównania tomografii wolumetrycznej i innych metod radiologicznych bez standardu referencyjnego. W badaniach pilotażowych oceniano możliwości zdjęcia pantomograficznego w połączeniu ze zdjęciem zębowym w projekcji skośnej -20° i dwoma zdjęciami zębowymi wykonanymi w projekcji ortoradialnej i -20° w zakresie identyfikacji bezpośredniego kontaktu trzecich zębów trzonowych żuchwy z kanałem żuchwy z wykorzystaniem CBCT jako punktu odniesienia. Obie te metody wykazały możliwość wizualizacji bezpośredniego kontaktu zęba z kanałem żuchwy.

Kolejne badania porównywały różne wskaźniki bezpośredniego kontaktu omawianych struktur żuchwy na zdjęciach panoramicznych z ich wzajemnym położeniem widocznym na CBCT. W niektórych badaniach stwierdzono, że przerwanie ciągłości nieprzepuszczalnych dla promieniowania linii kanału żuchwy albo ściemnienie korzeni na zdjęciach panoramicznych było wskaźnikiem bezpośredniego kontaktu korzeni trzeciego zęba trzonowego i kanału żuchwy na zdjęciach CBCT. Do radiologicznych wskaźników bliskiego kontaktu korzeni z kanałem żuchwy zaliczono również: zwężenie kanału, zagięcie korzeni, zmianę kierunku kanału żuchwy, zwężenie korzeni, rozdwojenie korzeni.

W jednym z badań stwierdzono natomiast, że jeśli przerwanie ciągłości nieprzepuszczalnych dla promieniowania linii zewnętrznych kanału, zmiana kierunku kanału, zwężenie światła kanału są widoczne na zdjęciach panoramicznych, prawdopodobieństwo uwidocznienia bezpośredniego kontaktu zęba z kanałem żuchwy na skanach CBCT jest 1,6x większe.

Zdaniem autorów stwierdzenie obecności powyższych wskaźników położenia trzecich zębów trzonowych w bezpośrednim sąsiedztwie kanału żuchwy na zdjęciu pantomograficznym oznacza, że na skanach CBCT będzie widoczny bezpośredni kontakt zęba z kanałem żuchwy. Autorzy artykułu podkreślają jednak, że nieobecność tych wskaźników na zdjęciach nie oznacza braku bezpośredniego kontaktu zęba z kanałem żuchwy. W innym badaniu stwierdzono natomiast, że jeśli podczas zabiegu chirurgicznego dochodziło do odsłonięcia nerwu zębodołowego dolnego, bezpośredni kontakt między zębem a kanałem żuchwy był często widoczny na skanach CBCT i że dokładność diagnostyczna dla tej zmiennej była wyższa w przypadku CBCT niż dla innych metod radiologicznych. Autorzy sugerują, że tomografia wolumetryczna może stanowić zatem pewnego rodzaju zastępczy standard referencyjny dla zaprezentowania związku między położeniem ostatniego zęba trzonowego żuchwy a lokalizacją kanału żuchwy w sytuacji, gdy oceniane są inne zmienne.

 

Niezależnie od wyników badań wskazujących na przewagę tomografii wolumetrycznej nad technikami dwuwymiarowymi w zakresie uwidocznienia położenia zębów mądrości w stosunku do kanału żuchwy, jest konieczna ocena procesu decyzyjnego lekarza. Należy dokonać analizy, czy informacje zawarte w badaniu zmieniają myślenie diagnostyczne chirurga, tzn. plan leczenia.

Autorzy uważają, że wykonanie badania wolumetrycznego może niekiedy jedynie potwierdzić ustalony już przez lekarza plan leczenia pacjenta. Przywołują badanie pilotażowe oceniające różnice między planem leczenia ustalonym na podstawie zdjęcia pantomograficznego i tomografii wolumetrycznej. Jednym z wniosków tego badania jest stwierdzenie, że CBCT przyczynia się do oceny optymalnego ryzyka i w konsekwencji do bardziej adekwatnego planu chirurgicznego. Po wykonaniu badania CBCT więcej pacjentów zostało włączonych do grupy mniejszego ryzyka uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego niż po analizie zdjęć pantomograficznych. Leczenie nie zostało jednak przeprowadzone,  zatem zarówno dane na temat leczenia, jak i wyniki leczenia nie są dostępne.

Autorzy podają, że ostatnio zaleca się przeprowadzenie koronektomii, obejmującej usunięcie korony zęba z pozostawieniem korzeni w kości, w celu uniknięcia uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego. Opublikowano randomizowane badania kliniczne porównujące uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego jako wynik albo koronektomii, albo ekstrakcji zębów mądrości żuchwy. Nie odnotowano żadnego przypadku uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego po koronektomii, co zostało potwierdzone w kilku podobnych badaniach opublikowanych w ostatnich 5 latach. Ponadto nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania powikłań w postaci tzw. suchego zębodołu po koronektomii i całkowitej ekstrakcji. Wydaje się zatem, że koronektomia jest metodą, w której można uniknąć uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego, ale brakuje długoterminowej obserwacji pozostawionych korzeni i wpływu zabiegu na wyniki leczenia odczuwane przez pacjenta (ból, obrzęk podczas i po zabiegu).

Autorzy przytaczają także badanie oceniające wpływ CBCT na wybór metody leczenia zębów trzonowych żuchwy – badanie także identyfikowało czynniki radiograficzne z powzięciem decyzji o koronektomii lub standardowej ekstrakcji zęba. Pierwszy plan leczenia ustalono, opierając się na  zdjęciu panoramicznym i stereoskanografii.. Następnie wykonano badanie CBCT i stworzono drugi plan leczenia, który faktycznie zrealizowano. Plan leczenia zmienił się w 12% przypadków: w 15 przypadkach zrezygnowano z pełnej ekstrakcji na rzecz koronektomii, a w 7 przypadkach odwrotnie – zrezygnowano z koronektomii na rzecz ekstrakcji. Najważniejszym czynnikiem wpływającym na tę zmianę było odnotowanie braku kości oddzielającej trzeci ząb trzonowy żuchwy od kanału żuchwy na obrazie CBCT.

 

Najpoważniejszymi powikłaniami po ekstrakcji trzecich zębów trzonowych żuchwy mogą być zaburzenia czucia, a szczególnie trwałe uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego. Do innych powikłań należą: nadmierne krwawienie, szczękościsk, obrzęk, suchy zębodół, zakażenie. Zaburzenia czucia badacze odnotowywali w badaniach kohortowych prospektywnych i retrospektywnych – zaburzenia tymczasowe występowały w 0,67-6% przypadków, trwałe zaś w 0,4-1% przypadków.

Istniejące doniesienia (randomizowane badania kliniczne) sugerują, że badanie CBCT w porównaniu ze zdjęciem pantomograficznym nie wpływa na zmianę wyników leczenia odczuwanych przez pacjenta, jednak istnieje potrzeba przeprowadzenia większej liczby badań klinicznych, obejmujących usunięcie trzecich zębów trzonowych żuchwy w różnych stanach zatrzymania z zastosowaniem różnych metod chirurgicznych.

Badania epidemiologiczne, które są w mniejszym stopniu oparte na dowodach niż randomizowane badania kliniczne, oceniały ponadto związek między zastosowaniem badania wolumetrycznego do oceny trzecich zębów trzonowych żuchwy a uszkodzeniem nerwu zębodołowego dolnego. Badania przeprowadzone w Finlandii wykazały, że nagły wzrost dostępności CBCT wbrew oczekiwaniom nie spowodował zmniejszenia liczby trwałych uszkodzeń nerwu zębodołowego dolnego. Autorzy interpretują to w różny sposób – badanie wolumetryczne może nie stanowić pomocy dla chirurga, mniej doświadczeni chirurdzy mogą uważać, że jeśli badanie wolumetryczne zostało wykonane, wówczas bez problemu mogą przeprowadzić ekstrakcję albo też obecnie pacjenci częściej zgłaszają występowanie powikłań po ekstrakcji.  

 

Autorzy przytaczają pracę oceniającą koszty wykonania badania CBCT przed ekstrakcją zębów mądrości w czterech różnych  krajach – szacowany koszt badania wolumetrycznego różni się znacznie w każdym z czterech przedstawianych w badaniu systemów opieki zdrowotnej. W randomizowanym badaniu klinicznym, obejmującym prospektywną kalkulację kosztów całkowitych i względnych dla tomografii wolumetrycznej w porównaniu z badaniem pantomograficznym wykazano, że koszty dla CBCT są 3-4x większe od kosztów badania pantomograficznego, przeprowadzonego przed ekstrakcją trzeciego zęba trzonowego żuchwy. Ponadto autorzy sugerują, że w ocenie metod radiograficznych powinny zostać także ocenione w ramach kosztów społecznych możliwe przypadki nowotworów spowodowanych dodatkowym narażeniem na promieniowanie.

 

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że tomografia wolumetryczna jest obiecującą metodą diagnostyczną o szerokim zastosowaniu w stomatologii, włączając w to również ocenę trzecich zębów trzonowych żuchwy, jednak jej skuteczność jest rzadko oceniana w badaniach naukowych. Zdjęcia zębowe lub pantomograficzne mogą być w większości przypadków wystarczającą metodą obrazowania diagnostycznego stosowaną przed usunięciem trzecich zębów trzonowych żuchwy, jednak wykonanie badania tomografii wolumetrycznej może być wskazane, jeśli na konwencjonalnym zdjęciu dwuwymiarowym są widoczne wskaźniki bliskiego sąsiedztwa zęba i kanału żuchwy i jeśli lekarz stomatolog uważa, że przeprowadzenie badania CBCT wpłynie na zmianę sposobu lub wyniku leczenia.

 

dr n.med. Małgorzata Strycharz-Dudziak

MS 5.2015

Zdjęcie: Fotolia.com