W artykule opisano przypadek 25­‍‑letniego mężczyzny, który zgłosił się do poradni chirurgii szczękowo-twarzowej z powodu obrzęku prawej strony twarzy. Obrzękowi nie towarzyszyły inne objawy. Podczas wywiadu pacjent podał, że w ostatnich 3‑4 latach kilkakrotnie pojawiały się podobne epizody o mniejszym nasileniu, które jednak ustępowały samoistnie. Mężczyzna nie wiązał występowania obrzęku z jakimkolwiek urazem, bólem pochodzenia zębowego, podwyższoną temperaturą czy posiłkami. Ponadto w badaniu podmiotowym nie stwierdzono nieprawidłowości, które mogłyby być przyczyną powstania zmiany.

W badaniu klinicznym stwierdzono rozlany obrzęk o wymiarach 7 x 3 cm rozciągający się od środkowego rejonu twarzy do prawej okolicy podżuchwowej oraz od prawego kąta ust do przedniej granicy mięśnia żwacza po tej samej stronie. Obrzęk był miernie nasilony, nietkliwy, łatwo przesuwalny względem skóry i podłoża. Skóra pokrywająca zmianę miała prawidłową konsystencję, kolor i temperaturę, ponadto nie zaobserwowano odstawania płatka ucha.Węzłów chłonnych podżuchwowych po stronie zmiany nie można było zbadać z powodu obrzęku, natomiast pozostałe węzły w rejonie szyi były niewyczuwalne. Zakres ruchów szyi oraz funkcje nerwów czaszkowych były zachowane. U pacjenta nie wystąpiły szczękościsk, trudności w oddychaniu, mówieniu lub przełykaniu. Podczas badania palpacyjnego mięśnia żwacza po stronie prawej nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono zmian patologicznych, a ujścia ślinianek były drożne. Po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej wstępnie wykluczono infekcję przestrzeni policzkowej, nawracające zapalenie węzłów chłonnych lub ślinianek oraz nowotwór.

W wyniku przeprowadzonej biopsji aspiracyjnej zmiany uzyskano śluzowaty płyn koloru żółtego, który przekazano do dalszych badań mikrobiologicznych i biochemicznych. Na podstawie analizy wizualnej preparatu z dużym prawdopodobieństwem wyeliminowano nieprawidłowości naczyniowe oraz torbiel skórzastą i naskórkową jako przyczynę obrzęku. Ponadto wykonano badanie pełnej morfologii krwi oraz badanie ultrasonograficzne szyi. Podczas hospitalizacji zauważono, że obrzęk powiększa się podczas spożywania przez pacjenta posiłków. Badanie mikroskopowe płynu pobranego ze zmiany wykazało występowanie makrofagów i śluzowego podłoża. Zaobserwowano wysoki poziom amylazy, co wskazywało na ślinowy charakter zmiany, natomiast nie wykryto bakterii, kryształów cholesterolu, keratyny ani innych elementów mogących wskazywać na infekcję, torbiel skórzastą, naskórkową lub skrzelopochodną.

Wstępna diagnoza, którą postawiono na podstawie przeprowadzonych badań, to zjawisko wynaczynienia z następowym zastojem śluzu. Badanie ultrasonograficzne szyi uwidoczniło zbiornik płynu o nieregularnej granicy i pojemności 7‑9 ml, bez oznak zwapnienia, który był umiejscowiony doprzednio od prawego kąta żuchwy. W celu określenia dokładnego zakresu zmiany i jej położenia w stosunku do struktur przyległych wykonano badanie rezonansu magnetycznego. Obrazowanie ujawniło dużą, stosunkowo dobrze widoczną, podzieloną na płaty, torbielowatą strukturę o wymiarach 5,5 x 4,5 x 2,5 cm, widoczną jako ognisko hipointensywne w obrazie T1­‍‑zależnym oraz hiperintensywne w obrazie T2­‍‑zależnym. Zmiana dotykała przedniej powierzchni prawej ślinianki podżuchwowej i leżała w prawej przestrzeni podżuchwowej, bocznie od mięśnia żuchwowo­‍‑gnykowego. Podczas badania nie stwierdzono naciekania tkanek miękkich ani nieprawidłowości w obrębie ślinianki przyusznej, podżuchwowej i podjęzykowej (brak objawu ogona, który jest patognomiczny dla wynaczynienia tego gruczołu).

Zmianę usunięto w znieczuleniu ogólnym, z dojścia zewnątrzustnego, wykonując cięcie podżuchwowe. Podczas zabiegu okazało się, że ma ona połączenie ze ślinianką podżuchwową, którą w efekcie usunięto, a jej przewód wyprowadzający podwiązano. Badanie histopatologiczne ujawniło luźno ułożone włókna kolagenowe, komórki świadczące o łagodnym, przewlekłym procesie zapalnym oraz mucynofagi, które wraz z obrazem klinicznym potwierdziły wstępną diagnozę – zjawisko wynaczynienia z następowym zastojem śluzu spowodowane uszkodzeniem ślinianki podżuchwowej. Po przeprowadzonym zabiegu nie zaobserwowano nawrotu obrzęku u pacjenta.

Jak się przyjmuje, zjawisko wynaczynienia śliny powstaje w wyniku pęknięcia większego lub mniejszego przewodu wyprowadzającego, na skutek urazu lub zaburzeń rozwojowych. Niezależnie od przyczyny, wynaczynienie doprowadza do powstania zbiorników wydzieliny w tkankach miękkich z następowym odczynem zapalnym. W efekcie dochodzi do powstania tkanki ziarninowej, a później pseudotorbieli. Jeśli wynaczynienie wystąpi powierzchownie, objawia się jako niebolesny, niebieskawy obrzęk w okolicy wargi dolnej, powierzchni brzusznej języka lub błony śluzowej policzka. W innych rejonach rzadko obserwuje się tego typu zmiany, z uwagi na mniejszą podatność na urazy. Rozmiar obrzęku może ulec zmianie, ze względu na stały drenaż i zmienną produkcję śliny. Do gromadzenia się wydzieliny może również dojść w wyniku blokady lub zwężenia światła przewodu wyprowadzającego, co doprowadza do zahamowania jej przepływu. W efekcie przewód wyprowadzający zwiększa swoją średnicę, tworząc obraz podobny do torbieli, a następnie dochodzi do powstania ciśnienia zwrotnego, które wywołuje przewlekłe, ostre lub nawracające zapalenie ślinianki przyczynowej. Symptomy oraz leczenie tych stanów różnią się w zależności od rodzaju gruczołu, typu i umiejscowienia przeszkody.

Ocena kliniczna tego typu zmian jest trudna, ze względu na lokalizację gruczołu przyczynowego. Autorzy pracy polecają zastosowanie biopsji aspiracyjnej oraz badania rezonansu magnetycznego w celu prawidłowej diagnostyki. W wyniku przeprowadzonej punkcji pozyskuje się płyn o wysokiej zawartości amylazy, który poddany badaniu mikroskopowemu uwidacznia komórki procesu zapalnego oraz śluzowe podłoże. Zastosowanie rezonansu magnetycznego pozwala zawęzić diagnostykę różnicową zmiany oraz określić jej dokładne położenie i wymiary. Najczęstszą metodą leczenia jest usunięcie zbiornika płynu wraz z gruczołem przyczynowym.

Opisany przypadek jest nietypowy ze względu na lokalizację i samoistnie ustępujący charakter zmian. U pacjenta obrzęk wystąpił częściowo na twarzy, co miało decydujący wpływ na zgłoszenie się do lekarza. Przyczyną nietypowego umiejscowienia, jak wynikało z wywiadu, był najprawdopodobniej ucisk wywierany na zmianę, stosowany przez pacjenta w celu jej rozmasowania. Z kolei na skutek drenażu i czasowego zahamowania wydzielania śliny dochodziło do ustąpienia obrzęku.

 

 

lek. dent. Kinga Kaczor

MS 6/2015

Zdjęcie: Fotolia.com