(Iatrogenic mandibular fracture associated with third molar removal. Can it be prevented?)

 Yitzhak Woldenberg, Inbar Gatot, Lipa Bodner

 Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal, 2007, 1, E70-72

 

Usuwanie trzecich zębów trzonowych jest jednym z  najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych. Niestety niesie ono ryzyko wystąpienia różnych powikłań, takich jak uszkodzenie nerwów, tzw. suchy zębodół, zakażenie, krwawienie, ból. Do rzadko spotykanych powikłań autorzy pracy zaliczają znaczny szczękościsk, jatrogenne uszkodzenie sąsiedniego zęba drugiego trzonowego oraz jatrogenne złamanie żuchwy. Do jatrogennego złamania żuchwy spowodowanego usuwaniem trzecich zębów trzonowych dochodzi niezmiernie rzadko (0,0046 -0,0075%). Do grupy osób najbardziej narażonych na tego typu powikłanie według autorów pracy należą mężczyźni po 40. roku życia, mający pełne uzębienie.

Kobieta 37-letnia zgłosiła się do Soroka University Medical Center po wykonanym w gabinecie dentystycznym zabiegu usunięcia zęba trzonowego żuchwy. Pacjentka skarżyła się, że lekarz niemający odpowiednich umiejętności przez trzy godziny usuwał jej trzeci ząb trzonowy lewy żuchwy. W znieczuleniu miejscowym lekarz wykonał u pacjentki zabieg osteotomii, następnie, używając dźwigni, próbował usunąć ząb. Niestety pod koniec zabiegu rozległ się charakterystyczny dźwięk pękania, a wraz z nim usuwany ząb został uwolniony z otaczającej go kości. Na zdjęciu panoramicznym wykonanym po zabiegu było widoczne przejaśnienie w postaci linii rozpoczynającej się na dnie zębodołu, a kończącej się na dolnym brzegu żuchwy. W badaniu stwierdzono parestezję lewej połowy wargi dolnej. Pacjentce unieruchomiono żuchwę w prawidłowej okluzji, zakładając na zęby przedtrzonowe i trzonowe  zamki ortodontyczne i rozciągając pomiędzy nimi specjalne opaski elastyczne. Tuż po zabiegu unieruchomienia żuchwy wykonano zdjęcie panoramiczne oraz badanie tomografii komputerowej. Na obu obrazach zaobserwowano dobre przyleganie odłamów, w związku z czym pacjentka nie wymagała dalszego leczenia. Po dwóch tygodniach od zastosowanego leczenia pacjentce wróciło czucie ze strony nerwu zębodołowego dolnego lewego. Po sześciu tygodniach od zabiegu zdjęto unieruchomienie i zalecono pacjentce stosowanie miękkiej diety przez cztery kolejne tygodnie. Po 2, 4 oraz 6 miesiącach od zastosowanego leczenia wykonano kontrolne zdjęcia panoramiczne. Na wszystkich obrazach były widoczne oznaki gojenia się złamanej żuchwy.

Według autorów złamanie żuchwy na skutek usuwania trzecich zębów trzonowych jest skutkiem wieloprzyczynowym i obejmuje: wiek, płeć, stopień zatrzymania zęba, wielkość zęba, współistnienie zmiany zapalnej w kości, technikę usuwania oraz niestosowanie przez pacjenta miękkiej diety po zabiegu.

U pacjentów wraz z wiekiem (zwłaszcza u pacjentów po 40. roku życia) spada stopień elastyczności kości, co zwiększa ryzyko złamania żuchwy. Poza tym według autorów wraz z wiekiem istnieje ryzyko wystąpienia ankylozy zatrzymanego zęba, co zmusza lekarza wykonującego zabieg do usunięcia większej części kości, a to również osłabia żuchwę. Dlatego w celu zmniejszenia ilości usuwanej tkanki kostnej, a tym samym zmniejszenia ryzyka złamania żuchwy, zaleca się fragmentację usuwanego zęba.

Wpływ płci pacjenta najpewniej może mieć związek z wielkością sił zgryzowych. Mężczyźni zazwyczaj używają większych sił podczas żucia niż kobiety, a to sprawia, że płeć męska staje się bardziej podatna na złamanie żuchwy.

Stopień zatrzymania zęba ma również ogromny wpływ. Całkowicie zatrzymane zęby zwiększają ryzyko złamania żuchwy, zabieg ich usunięcia wiąże się bowiem ze znacznym zniesieniem tkanki kostnej.

Autorzy pracy zwracają również uwagę na wielkość przestrzeni zajmowanej przez trzecie zęby trzonowe w wymiarze policzkowo-językowym. Rozmiar zęba w tym wymiarze można jedynie ocenić, wykonując badanie  tomografii komputerowej (TK). Jeśli w stosunku do kości żuchwy ząb zajmuje 50% i więcej przestrzeni, zabieg jego usunięcia należy przeprowadzić ze szczególną ostrożnością. Autorzy pracy podkreślają przydatność wykonania przedzabiegowej TK, na której można również ocenić bliskość zatrzymanego zęba do innych struktur anatomicznych, takich jak kanał żuchwy czy zatoki szczękowe.

Współistniejące zmiany w kości,  takie jak choroba przyzębia, torbiele czy nawracające zapalenie dziąsła wokół korony częściowo wyrzniętego zęba trzeciego trzonowego mogą również osłabiać kość żuchwy i zwiększać prawdopodobieństwo jej złamania w późniejszym okresie, zwłaszcza u osób po 40. roku życia.

Do śródzabiegowego złamania żuchwy może dojść wskutek nieprawidłowego obchodzenia się narzędziami chirurgicznymi oraz braku kontroli nad użyciem zbyt dużych sił wobec kości żuchwy. Taka sytuacja dotyczy głównie lekarzy młodych, mających niewielkie doświadczenie zawodowe.

Do pozabiegowego lub późnego złamania żuchwy dochodzi najczęściej w drugim lub trzecim tygodniu od usunięcia zęba. Złamanie takie ma najczęściej związek z polepszeniem samopoczucia pacjenta i z użyciem większych sił podczas spożywania posiłków.

Autorzy zwracają uwagę, że najczęściej, bo aż w 70% przypadków, złamaniu ulega żuchwa po stronie lewej. Wyjaśniają, że najprawdopodobniej jest to z związane lepszym wglądem w pole zabiegowe i lepszą kontrolą nad używanymi siłami po prawej pacjenta.

Podsumowując prezentowany przypadek, autorzy zalecają, by przed wykonaniem zabiegu usunięcia zęba trzeciego trzonowego dolnego poinformować pacjenta o możliwości wystąpienia takiego powikłania jak złamanie żuchwy. Zachęcają do  wykonywania badania przedzabiegowej tomografii komputerowej, oceniającej stosunek ilości kości żuchwy do wielkości zęba zatrzymanego, zwłaszcza w wymiarze policzkowo-językowym żuchwy. Zalecają znoszenie niezbędnej do usunięcia zęba ilości kości, fragmentowanie usuwanego zęba oraz wykazanie zwiększonej czujności podczas usuwania zęba po lewej stronie pacjenta. Pacjent powinien zostać również poinformowany o konieczności stosowania miękkiej diety nawet przez 4 tygodnie po zabiegu. Gdyby pacjent usłyszał charakterystyczny odgłos pękania, lekarz powinien być wyczulony na możliwe złamanie żuchwy, nawet jeśli początkowo złamanie może nie być widoczne na radiogramach.

 

dr n. med. Ewa Marek

Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej

i Endodoncji Przedklinicznej PUM W Szczecinie

MS 2/2016