W stomatologii coraz więcej uwagi poświęca się zaburzeniom czynnościowym. Struktury takie, jak więzadła, powięź, mięśnie, torebka stawowa, nerwy i naczynia, mogą prowokować powstawanie niepokojących objawów. Ból często ma charakter rzutowany, co utrudnia lekarzowi postawienie właściwej diagnozy i skierowanie pacjenta do odpowiedniego specjalisty.
Fizjoterapia w stomatologii odgrywa obecnie coraz większą rolę i jest bardzo pomocnym uzupełnieniem leczenia stomatologicznego (2). Odpowiednio wykształcony fizjoterapeuta może pomóc pacjentowi w zaburzeniach ze strony stawu skroniowo-żuchwowego (ssż), dysfunkcjach języka, dolegliwościach bólowych w obrębie jamy ustnej oraz innych w obrębie głowy i szyi. Może również określić, czy problem okluzyjny ma powiązanie czynnościowe z postawą, i zalecić ćwiczenia, które ją skorygują.
Profilaktyka wad postawy i zaburzeń czynnościowych, a w konsekwencji – także strukturalnych odgrywa w fizjoterapii istotną rolę. Jest to szczególnie ważne u pacjentów w wieku rozwojowym. Warto zaznaczyć, że dzięki świadomości lekarzy stomatologów dzieci z wadami postawy i zaburzeniami ssż mają szansę na odpowiednio ukierunkowaną pomoc fizjoterapeutyczną podjętą w odpowiednim momencie rozwoju.
Zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego – problem lokalny czy globalny?
Staw skroniowo-żuchwowy (ssż) jest stawem synowialnym, w obrębie którego znajduje się wrażliwa błona maziowa. W leczeniu należy traktować go więc tak jak inne stawy obwodowe. Oznacza to, że wszelkie zaburzenia czynnościowe mogą powodować podrażnienie błony maziowej.
Biomechanika stawu skroniowo-żuchwowego może zostać zaburzona na skutek zmian lokalnych, jak również pochodzących z innych części ciała. Niezależnie od przyczyny mogą one wywoływać stan zapalny błony maziowej, a tym samym prowokować dolegliwości bólowe.
Czynniki wpływające na występowanie zaburzeń ssż to m.in. nierównowaga statyczna miednicy, zwiększone napięcie w obrębie połączenia głowowo-szyjnego, ograniczenie prawidłowego ruchu w stawie, zaburzenia ruchu krążka stawowego czy nieprawidłowa pozycja kłykcia (3). Aby staw mógł działać prawidłowo, kłykieć żuchwy i krążek muszą znajdować się w odpowiedniej pozycji w spoczynku oraz podczas wszelkich ruchów czynnych. We właściwie funkcjonującym ssż siły oddziałujące na staw rozkładają się w sposób optymalny dla wszystkich elementów stawowych. Nie powoduje to ani przeciążeń, ani degeneracji w jego obrębie, w konsekwencji zmian morfologicznych głowy żuchwy.
Objawy powiązane ze stawem skroniowo-żuchwowym mogą nie być skojarzone od początku z jego dysfunkcją. Czasami bywają jednak tak oczywiste, jak przeskakiwanie w stawie czy blokada krążka podczas odwiedzenia żuchwy.
Jak wyżej wspomniano, przyczynami dysfunkcji ssż mogą być zmiany morfologiczne, np. asymetria w budowie żuchwy, okluzja, dysfunkcje kręgosłupa, wady postawy czy nieprawidłowe wzorce reagowania na stres. Istnieje również coraz więcej dowodów na istotną rolę estrogenów i relaksyny w powstawaniu zmian degeneracyjnych w stawie skroniowo-żuchwowym (4).
Jeśli chcemy, żeby leczenie było skuteczne i dawało trwałe efekty, należy leczyć przyczynę, a nie tylko objawy. Niezależnie od etiologii zaburzeń ssż podstawowe znaczenie ma również to, by chronić staw przed dalszą degeneracją.
Terapia manualna w leczeniu stawu skroniowo-żuchwowego
W naszej praktyce rozpoczynamy zawsze od dokładnego wywiadu z pacjentem i oceny postawy całego ciała. Sprawdzamy palpacyjnie wrażliwość tkanek miękkich w obrębie miednicy, pleców, głowy i żuchwy. Pozwala to na całościowe spojrzenie na pacjenta i opracowanie holistycznego planu leczenia.
Nasze doświadczenia potwierdzają ścisłą zależność pomiędzy dysfunkcjami układu żuchwowo-gnykowo-czaszkowego a innymi elementami narządu ruchu. Na szczególną uwagę zasługuje tzw. szlak migrenowo-wegetatywny, opisany przez dr. Andrzeja Rakowskiego (5) – jest to szereg struktur w ciele powiązanych ze sobą czynnościowo (stawy krzyżowo-biodrowe, czynnościowe przejście piersiowo-lędźwiowe, kręgosłup piersiowy w części środkowej oraz połączenie głowowo-szyjne).
Jeśli chodzi o bezpośrednie badanie ssż – badamy odwiedzenie żuchwy, tor żuchwy, ruchy doboczne, palpacyjnie sprawdzamy także ruchy bezpośrednio na głowie żuchwy.
Pod uwagę bierzemy również postawę ciała w każdej płaszczyźnie, oceniając znaczące asymetrie w obrębie stóp, miednicy, kręgosłupa i głowy, jak i w obrębie twarzoczaszki.
Oczywiście przy ocenie asymetrii kostnych bardzo pomocne są zdjęcia wykonane podczas leczenia stomatologicznego. W diagnostyce ssż najbardziej przydatne są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Pozwalają one ocenić kształt kłykcia, umiejscowienie krążka stawowego czy stopień degeneracji ssż.
Wpływ postawy ciała na czynność stawu skroniowo-żuchwowego dobrze obrazuje badanie toru żuchwy, który może zmienić się diametralnie tylko przy korekcji pozycji siedzącej pacjenta. Ulega on zmianie również w zależności od pozycji, w której jest badany. Zdarza się, że tor żuchwy jest symetryczny w pozycji leżącej, a w pozycji stojącej lub siedzącej znacząco zbacza. W praktyce oznacza to, że ustawienie całego ciała ma czynnościowy wpływ na działanie żuchwy. Jak wspomniano, u pacjentów bardzo często występują zarówno zaburzenia czynnościowe pochodzące z ciała, jak i lokalne, co należy wziąć pod uwagę w leczeniu.
Prowadząc terapię pacjenta z zaburzeniami ssż, pracujemy nad obniżeniem napięcia całego ciała, w szczególności w obrębie połączenia głowowo-szyjnego i żuchwy. W miarę możliwości korygujemy wszelkie znaczące asymetrie i pracujemy bezpośrednio w jamie ustnej, wykonując techniki manualne na ssż, np. dystrakcję. Terapia manualna wpływa na mobilność stawu, redukcję napięcia w jego obrębie, zmniejsza dolegliwości bólowe głowy i żuchwy.
W leczeniu pacjentów z zaburzeniami w obrębie ssż bardzo duże znaczenie ma również edukacja i wyjaśnienie, jakie jest źródło problemów. Istotna jest także nauka autoterapii, tak aby pacjent mógł radzić sobie np. z rosnącym napięciem mięśniowym związanym z reakcją na sytuacje stresowe.
Ważne, by stomatolog wiedział, z jakimi problemami może i powinien odesłać pacjenta do fizjoterapeuty. Są to między innymi:
- bóle głowy (o różnej lokalizacji),
- bóle stawu skroniowo-żuchwowego,
- przeskakiwania w obrębie żuchwy,
- niesymetryczny tor żuchwy,
- zaciskanie zębów,
- ograniczenie ruchomości w obrębie żuchwy,
- szczękościsk.
Lecząc pacjentów z zaburzeniami ssż, bardzo często współpracujemy z odpowiednio wyszkolonymi logopedami, którzy wspomagają terapię, wpływając na dysfunkcje języka. Warto podkreślić, że sama fizjoterapia jest często niewystarczająca w leczeniu dysfunkcji ssż i wymagane jest wykonanie szyny relaksacyjnej jednocześnie z prowadzeniem zabiegów.
Reasumując, współpraca stomatologa z fizjoterapeutą w wielu zaburzeniach czynnościowych w obrębie głowy, a w szczególności w leczeniu dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego, może przynieść liczne korzyści pacjentowi. Bardzo istotne jest odpowiednio ukierunkowane działanie podjęte we właściwym momencie. Dzięki ścisłej współpracy specjalistów z różnych dziedzin pacjent może szybciej pozbyć się dolegliwości, z którymi często zgłasza się bezpośrednio do stomatologa. Holistyczne spojrzenie na pacjenta i jego terapię daje duże szanse na wyleczenie zaburzeń ssż i zapobieganie ich występowaniu w przyszłości.
PIŚMIENNICTWO
-
Okeson J.P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Rozdział 7 i 8. Wyd. Czelej, Lublin 2005, 137-138, 173-214.
-
Ismail F. i wsp.: Short-term efficacy of physical therapy compared to splint therapy in treatment of arthrogenous. TMD, Germany 2007.
-
Padala S., Padmanabhan S., Chithranjan A.B.: Comparative evaluation of condylar position in symptomatic (TMJ dysfunction) and asymptomatic individuals. Indian J. Dent. Res., 2012, 23, 1, 122.
-
Wang W.H.T., Chen C., Kapila S.: Relaxin and estrogen receptor expression in TMJ and knee fibrocartilages. J. Dent. Res., 2006, 85, 0021.
-
Rakowski A.: Terapia manualna holistyczna. Centrum Terapii Manualnej, Poznań 2011.
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W NUMERZE 9/2017 MS
Copyright © „Magazyn Stomatologiczny”
