Urazy zębów mlecznych mogą prowadzić do zaburzeń rozwojowych korony i korzeni zębów stałych, powodując trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Autorzy prezentują przebieg leczenia endodontycznego trzykanałowego zęba siecznego przyśrodkowego szczęki oraz zęba siecznego bocznego szczęki z niezakończonym rozwojem korzenia i zapalnymi zmianami okołowierzchołkowymi.

Opis przypadku

Piętnastoletni ogólnie zdrowy chłopiec został skierowany do Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji Podyplomowego Instytutu Nauk Dentystycznych. Pacjent zgłosił przebyty w wieku 5 lat uraz. W badaniu stwierdzono obecność dilaceracji korony lewego przyśrodkowego zęba siecznego szczęki, kanał przetoki uchodzący w przedsionku jamy ustnej oraz wrażliwość na opukiwanie lewego zęba siecznego bocznego szczęki. Zgłębnikowanie szczeliny dziąsłowej wokół zęba siecznego przyśrodkowego szczęki nie wykazało zmian patologicznych. W przypadku zęba siecznego bocznego zgłębnik periodontologiczny wprowadzony od powierzchni policzkowej korzenia sięgał 9 mm. Na zdjęciu rentgenowskim stwierdzono obecność przejaśnienia o charakterze rozległej zmiany okołowierzchołkowej, otwarty wierzchołek i tkankę zębopodobną związaną z zębem 22. W przypadku korzenia zęba 21 obraz wskazywał na obecność dodatkowych kanałów korzeniowych. W diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę martwicę miazgi z przewlekłym ropnym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych oraz torbiel korzeniową, w związku z objawami martwicy miazgi, ropnego wysięku z przetoki i rozległego okołowierzchołkowego przejaśnienia w przypadku obu zębów. Zaplanowano leczenie endodontyczne obu zębów siecznych.

Na pierwszej wizycie, w powiększeniu mikroskopu zabiegowego, stwierdzono obecność dwóch kanałów korzeniowych w zębie 21. Po wyznaczeniu długości roboczej kanały opracowano za pomocą ręcznych pilników K. W przypadku zęba 22 po radiologicznym potwierdzeniu długości roboczej kanał przepłukano 2,5% roztworem podchlorynu sodu. Po biomechanicznym opracowaniu wszystkich kanałów zastosowano wkładkę z wodorotlenku wapnia.

Tydzień później przetoka była wciąż aktywna. W trakcie dalszego leczenia zęba 21 odnaleziono ujście trzeciego kanału. Kanał poszerzono i ponownie zastosowano wkładkę z wodorotlenku wapnia w obu zębach. Po upływie miesiąca nie zaobserwowano satysfakcjonującego efektu terapeutycznego, w związku z czym zadecydowano o przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego okolicy wierzchołkowej, po uprzednim ostatecznym wypełnieniu kanałów gutaperką.

Po odwarstwieniu  płata  śluzówkowo‑okostnowego stwierdzono całkowite zniszczenie przez zmianę zapalną przedsionkowej blaszki zbitej wyrostka zębodołowego i fragment tkanki zębopodobnej w rzucie wierzchołka
zęba 22. Po oczyszczeniu pola operacyjnego ze zmian patologicznych kanały korzeniowe wypełniono wstecznie za pomocą materiału MTA. Następnie w polu operacyjnym umieszczono osocze bogatopłytkowe (PRP) o konsystencji żelu, a ranę zaszyto.

Na wizycie kontrolnej po upływie 12 miesięcy zęby sieczne nie wykazywały objawów patologicznych w badaniu klinicznym. Przetoka uległa całkowitemu zamknięciu. Głębokość zgłębnikowania szczeliny dziąsłowej nie przekraczała 2‑3 mm w przypadku obu zębów. Na zdjęciu rtg. zaobserwowano postępujący proces gojenia się tkanki kostnej.

Urazy zębów mogą powodować dilaceracje korony zębów w wyniku przemieszczenia nabłonka szkliwnego i zmineralizowanych tkanek zęba w stosunku do brodawki zębowej i pętli szyjki zęba. Zaburzenia rozwoju
zębów stałych wywołane urazem zębów mlecznych występują w 12 do 69% przypadków. Zaburzeniom tym towarzyszy najczęściej martwica miazgi i przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, ponieważ defekt w obrębie budowy szkliwa i zębiny może stanowić wrota zakażenia drobnoustrojami. Znajomość morfologii systemu kanałowego jest warunkiem skutecznie przeprowadzonego leczenia endodontycznego. Pominięcie kanałów dodatkowych jest jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzenia leczenia endodontycznego. Dokładna ocena radiologiczna w różnych projekcjach może pomóc w odnalezieniu kanałów dodatkowych. Dodatkową pomocą może być wykonanie tomografii stożkowej (CBCT). W piśmiennictwie przypadki obecności 3 lub 4 kanałów w zębach siecznych szczęki są wciąż rzadkością. Ze względu na skomplikowaną budowę systemu kanałowego w takich przypadkach mechaniczne opracowanie kanałów jest często niewystarczające. W związku z tym autorzy proponują zastosowanie wkładki dezynfekującej na bazie wodorotlenku wapnia.

Rokowanie w przypadku zabiegów chirurgii okołowierzchołkowej pogarsza się, gdy blaszka zbita wyrostka zębodołowego jest całkowicie zniszczona w zasięgu zmian patologicznych. Próbą rozwiązania tego problemu jest zastosowanie zabiegów sterowanej regeneracji tkanek, osocza bogatopłytkowego (PRP) czy bogatopłytkowej fibryny (PRF). Decyzja o zastosowaniu bogatopłytkowego osocza w opisanym przypadku była podyktowana korzystnym wpływem zawartych w nim czynników wzrostu (PDGF, TGF, IGF). PRP ma działanie hemostatyczne i wspomaga formowanie skrzepu, co inicjuje i przyspiesza regenerację tkanek przyzębia.

Na podstawie  badania  histopatologicznego  tkanek usuniętych w trakcie zabiegu chirurgicznego wykluczono obecność torbieli. Fragment tkanki zębopodobnej rozpoznano jako zębiaka. Ponieważ ząb stały w momencie urazu znajdował się w stadium rozwojowym, uraz zainicjował rozwój łagodnej zmiany o charakterze zębiaka. Niewykluczone, że zębiak mógł być przyczyną braku efektu terapeutycznego pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia endodontycznego. Ostatecznie, na podstawie przeprowadzonych badań, autorzy postawili diagnozę przewlekłego ropnego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych z wtórnym objęciem przyzębia.

W zaprezentowanym przypadku dopiero połączenie leczenia endodontycznego z chirurgią okołowierzchołkową wspomaganą PRP pozwoliło na osiągnięcie pełnego efektu leczniczego.

lek. dent. Aleksandra Kulas
Studium Doktoranckie WLS PUM w Szczecinie