(Intentional Replantation of an Avulsed Immature Permanent Incisor: A Case Report)
Maniglia-Ferreira C., de Almeida Gomes F., Vitoriano M.M.
J. Endod., 2017, 43, 8, 1383-1386
U 7-letniego dziecka w wyniku urazu doszło do całkowitego zwichnięcia zęba siecznego przyśrodkowego szczęki. Matka dziecka odnalazła ząb i po opłukaniu w strumieniu wody wodociągowej umieściła go w pojemniku wypełnionym wodą. Szybko zgłosiła się do najbliższego gabinetu stomatologicznego, w którym lekarz dentysta dokonał replantacji zęba i założył unieruchomienie. Od momentu wybicia zęba do jego replantacji minęło 10 minut. Matkę pouczono o konieczności podania anatoksyny przeciwtężcowej oraz zaordynowano antybiotyk. Po tygodniu matka wraz z dzieckiem zgłosiła się do Kliniki Uniwersyteckiej w Cearze z powodu ekstruzji i nadmiernej ruchomości zęba. Badanie wewnątrzustne wykazało nieprawidłowo wykonane unieruchomienie – replantowany ząb połączony był jedynie z mlecznym zębem siecznym bocznym. Badania dodatkowe w postaci konwencjonalnego zdjęcia rentgenowskiego i CBCT wykazały ekstruzję zęba wymagającą reponowania i założenia odpowiedniego unieruchomienia. Miazga zęba nie reagowała na bodźce termiczne. Na podstawie wykonanych badań rentgenowskich zaplanowano wykonanie ponownej ekstrakcji zęba w sposób atraumatyczny (tj. nie dotykając powierzchni korzenia). Po usunięciu zęba wyłyżeczkowano zębodół, usuwając skrzep, by ponownie umieścić ząb już w prawidłowym położeniu. Następnie założono półsztywne unieruchomienie od pierwszego zęba trzonowego prawego mlecznego aż po ząb trzonowy mleczny strony przeciwnej. Kontrola przeprowadzona po 7 dniach wykazała doskonałe gojenie. Szynę usunięto po 14 dniach i powtórnie oceniono reakcję miazgi na bodźce termiczne. Brak jakiejkolwiek reakcji potwierdził rozpoznanie martwicy miazgi. W związku z tym podjęto decyzję o wdrożeniu leczenia regeneracyjnego. W znieczuleniu stworzono dostęp do jamy zęba i po odnalezieniu kanału opracowano jego światło narzędziami ręcznymi (90-140 ISO) 1 mm przed wierzchołkiem radiologicznym. Kanał delikatnie płukano 2,5% roztworem podchlorynu sodu w celu rozpuszczenia martwych tkanek i dezynfekcji kanału. Do aktywacji roztworu użyto ultradźwięków (PUI – passive ultrasonic irrigation). Następnie kanał przepłukano 17% EDTA, również aktywując je ultradźwiękami (PUI). Ponownie przepłukano kanał 17% EDTA, pozostawiając go jednak w świetle na 4 minuty. Po tym czasie EDTA wypłukano roztworem soli fizjologiczneją, osuszono kanał sączkami papierowymi i wypełniono czasowo nietwardniejącą pastą wodorotlenkowo-wapniową. Ubytek zamknięto IRM. Podczas drugiej wizyty, gdy potwierdzono ustąpienie klinicznych objawów stanu zapalnego (ból, obrzęk, przetoka), przystąpiono do płukania kanału w celu usunięcia wkładki dezynfekującej. Po osuszeniu kanału sączkami papierowymi umieszczono w jego świetle pastę uzyskaną w wyniku zmieszania metronidazolu z ciprofloksacyną i tlenkiem cynku. Ubytek ponownie zamknięto IRM. Preparat dezynfekujący pozostawiono w kanale na 30 dni, po czym usunięto go w identyczny sposób jak wcześniejszą wkładkę. Za pomocą pilnika K nr 80 zraniono tkanki okołowierzchołkowe, prowokując krwawienie do światła kanału. Po utworzeniu skrzepu pokryto go białym MTA, a następnie założono ostateczne wypełnienie z cementu szkło-jonomerowego. Badanie kontrolne kliniczne i radiologiczne wykonano po miesiącu oraz po 3, 6, 12 i 36 miesiącach. Nie stwierdzono klinicznych objawów zapalenia, takich jak ból, obrzęki czy przetoka. Badanie tomograficzne (CBCT) wykonane po roku i po 3 latach wykazało dalszy rozwój korzenia. Nie zaobserwowano przebarwienia korony zęba.
Podsumowując prezentowany przypadek, autorzy zawracają uwagę na fakt, że mimo zwichnięcia całkowitego zęba, jak i ponownej zamierzonej ekstrakcji w celu umieszczenia go w prawidłowej pozycji uzyskano powodzenie leczenia. Wynika to prawdopodobnie z tego, że ząb po wybiciu prawie natychmiast replantowano, dzięki czemu nie doszło do obumarcia włókien ozębnej i następczej resorpcji zęba. Decyzję o usunięciu zęba podjęto, gdyż po replantacji zaburzał on okluzję i wykazywał dużą ruchomość. Autorzy twierdzą, że jego prawidłowe położenie można było uzyskać jedynie przez ponowne umieszczenie go w zębodole, który wyłyżeczkowano. Zabieg ekstrakcji zęba wykonano delikatnie, nie dotykając powierzchni korzenia, by nie zniszczyć pozostałości włókien ozębnej. Zgodnie z oczekiwaniami miazga obumarła, wdrożono więc leczenie regeneracyjne polegające na dezynfekcji kanału, a następnie na wytworzeniu w kanale skrzepu bogatego m.in. w komórki macierzyste (w wyniku napływu krwi do kanału ze skrwawionych narzędziem tkanek okołowierzchołkowych). Zgodnie z wytycznymi skrzep przykryto warstwą białego MTA. Ze względu na stosunkowo cienkie ściany nie można było odpowiednio mechanicznie poszerzyć kanału, dlatego szczególną uwagę zwrócono na jego płukanie z zastosowaniem dużych objętości roztworów płuczących, aktywowanych ultradźwiękami (PUI). Do dezynfekcji kanału użyto dwuskładnikowej pasty, rezygnując z minocykliny. Pasta uzyskana w wyniku zmieszania metrodnidazolu z ciprofloksacyną jest dość skuteczna i nie wymaga uzupełnienia o minocyklinę, która zgodnie z piśmiennictwem powoduje przebarwienie tkanek zęba. Do pasty dodano tlenek cynku, który zdaniem autorów zapewnia jej lepszą konsystencję i gwarantuje widoczność pasty na zdjęciu rentgenowskim. Na zakończenie autorzy stwierdzają, że zastosowany przez nich protokół zapewnił pozytywny wynik leczenia, co potwierdziły trzyletnie obserwacje kliniczne i radiologiczne.
dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Komentarz
Według obecnego stanu wiedzy woda nie jest odpowiednim medium do przechowywania/transportowania całkowicie zwichniętego zęba. Najlepsze są specjalne roztwory, np. HBSS lub gotowe preparaty typu „Save a tooth” (niedostępne w Polsce), względnie 0,9% roztwór NaCl oraz powszechnie dostępne mleko. Jeśli nie jest możliwe przechowywanie wybitego zęba w którymkolwiek z wymienionych roztworów, należy go umieścić w ślinie (w przedsionku jamy ustnej lub małym naczynku wypełnionym własną śliną).
W prezentowanym przypadku uzyskano powodzenie mimo umieszczenia zęba w wodzie. Umieszczenie zęba w wodzie prawdopodobnie nie miało jednak większego znaczenia, gdyż czas przechowywania go w tym medium był stosunkowo krótki – ząb replantowano w ciągu 10 minut od zwichnięcia.
prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Artykuł ukazał się w MS 4/2018
Fot. Pixabay.com
