Do poradni otorynolaryngologicznej zgłosiła się 22-letnia kobieta z powodu utrzymującego się od 10 dni obrzęku pod prawym okiem. W wywiadzie pacjentka poinformowała o zabiegu ekstrakcji zęba przed trzema tygodniami; po dwóch dniach od zabiegu wystąpił silny ból i obrzęk twarzy oraz oka.
Następnie pacjentka zgłosiła się do innego szpitala, w którym wprowadzono leczenie zachowawcze. Po zastosowanej antybiotykoterapii obrzęk zmniejszył się, ale nadal się utrzymywał. W szczegółowej rozmowie pacjentka poinformowała, że przed 4 tygodniami zgłosiła się z powodu bólu zęba do miejscowego znachora, który usunął pierwszy ząb przedtrzonowy szczęki strony prawej.
W badaniu przedmiotowym zaobserwowano obrzęk od dolno-przyśrodkowego do bocznego kąta oka, o wymiarach 3 x 3 cm, sięgający poniżej dolnej powieki. Obrzęk w dotyku był miękki, torbielowaty, lecz niechełboczący. Nie stwierdzono innych oznak zapalenia. W badaniu okulistycznym stwierdzono brak zaburzeń widzenia i ograniczenie ruchomości gałki ocznej w kierunku bocznym. W badaniu jamy ustnej potwierdzono brak zęba 14, a w badaniu rynoskopowym brak zapalenia zatok. Pacjentka miała wyniki badania tomografii komputerowej z kontrastem (TK) nosa, zatok przynosowych i oczodołu wykonanego w poprzednim szpitalu. Ujawniło ono zapalenie tkanek miękkich prawego oczodołu powodujące ucisk mięśnia prostego bocznego gałki ocznej, brak uszkodzenia nerwu wzrokowego oraz brak zapalenia zatok. W celu wykluczenia innych zapaleń tkanek miękkich, takich jak zakażona torbiel skóry wykonano badanie rezonansu magnetycznego (MRI) nosa, zatok przynosowych (PNS) i oczodołu. Badanie kliniczne i radiologiczne potwierdziło obecność grubościennego ropnia uciskającego mięsień prosty boczny gałki ocznej.
Wykonano zabieg drenażu ropnia w znieczuleniu ogólnym. Linię cięcia wyznaczono 5 mm poniżej prawej powieki dolnej. Po nacięciu tkanek miękkich i tkanki tłuszczowej stwierdzono grubościenny obrzęk torbielowaty, a biopsja aspiracyjna potwierdziła obecność ropy. Po nacięciu uzyskano 6 ml treści ropnej, jamę ropnia przepłukano fizjologicznym roztworem soli i jodopowidonem. Materiał przesłano do badania mikrobiologicznego, jednak w ciągu 48 godzin nie stwierdzono wzrostu drobnoustrojów patogennych. Przez 7 dni od zabiegu pacjentka otrzymywała dożylnie antybiotyki o szerokim spektrum działania. Okres pooperacyjny przebiegł bezobjawowo z lekkim obrzękiem, który ustąpił w ciągu 48 godzin. Pacjentka została wypisana po 7 dniach, po zdjęciu szwów.
Ropnie oczodołu mogą wystąpić na skutek bezpośredniego zanieczyszczenia oka, tj. w przypadku urazu oka lub operacyjnego zainfekowania rogówki. Wtórnie mogą wystąpić jako powikłania zakażeń zębopochodnych, zapaleń zatok przynosowych, zabiegów chirurgicznych lub zakażeń wirusem ospy wietrznej. Najczęściej ropień oczodołu jest powikłaniem ostrego zapalenia zatok. Objawami ropnia oczodołu mogą być: obrzęk okołooczodołowy, wytrzeszcz oka, ograniczenie ruchomości gałki ocznej, dolegliwości bólowe czy pogorszenie ostrości wzroku. Szczególnie niebezpieczne jest rozprzestrzenienie się zakażenia i rozwinięcie się zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej.
Opisano wiele dróg rozprzestrzeniania się zakażeń zębopochodnych. Uwarunkowania anatomiczne części twarzowej czaszki sprawiają, iż procesy zapalne zazwyczaj rozprzestrzeniają się przez ciągłość, wybierając drogi najmniejszego oporu tkanek. Proces zapalny może szerzyć się wzdłuż powięzi, pochewek naczyń krwionośnych oraz pni nerwowych. Częściej w rozprzestrzenianiu się procesu zapalnego udział biorą żyły, czemu sprzyja delikatniejsza budowa ich ścian, brak zastawek w rejonie głowy, powolniejszy przepływ krwi i powstawanie zakażonych zakrzepów przyściennych.
W badaniach mikrobiologicznych zakażeń zębopochodnych występują zarówno tlenowe, jak i beztlenowe kultury bakterii. Najczęstszą florę bakteryjną wyizolowaną z krwi lub ropnej próbki ropnia oczodołu stanowią paciorkowce, takie jak: Streptococcus viridans, Streptococcus pneumonia, Streptococcusmilleri, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus czy Hemophillus influenza typ B. W opisanym przez autorów przypadku hodowle nie wykazały bakterii, prawdopodobnie w związku wcześniejszą antybiotykoterapią przed wykonaniem punkcji. Ponadto autorzy sądzą, że zapalenie okołowierzchołkowe mogło występować wcześniej lub mogło być spowodowane niesterylnym działaniem znachora i doprowadzić do wstecznego zakrzepowego zapalenia żył.
W przypadku podejrzenia powikłania ropnej infekcji oczodołu należy wprowadzić agresywne leczenie i zaordynować antybiotyki o szerokim spektrum działania. Należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe, okulistyczne oraz wykonać dodatkową diagnostykę, taką jak badania TK lub MRI w celu określenia miejsca, zasięgu, rozprzestrzeniania się zapalenia i obecności jamy ropnia. Ropień wymaga natychmiastowego drenażu przez nacięcie tkanek.
Autorzy artykułu podkreślają, że podobnie jak w opisanym przypadku w Indiach, tam gdzie dominuje ubóstwo i analfabetyzm, oszuści medyczni-znachorzy bogacą się na naiwności ludzi. Niestety warunki, w których znachorzy wykonują proste dla lekarzy zabiegi, mogą prowadzić do śmiertelnych powikłań, takich jak zakrzepica zatoki jamistej.
W opisanym przypadku pacjentka miała dużo szczęścia, że zgłosiła się do szpitala przed pogorszeniem się wzroku, co mogłoby nastąpić, gdyby ropień doprowadził do ucisku i uszkodzenia nerwu wzrokowego lub centralnego zamknięcia tętnicy siatkówki (CRAO). Podkreśla to znaczenie szybkiego drenażu chirurgicznego ropnia w celu uniknięcia trwałego uszkodzenia wzroku.
Autorzy artykułu stwierdzają, że wysoki koszt leczenia stomatologicznego, ubóstwo, analfabetyzm oraz brak wystarczającej liczby wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia zmuszają ludzi do szukania porady u znachorów, co często prowadzi do błędnej diagnozy i złego leczenia.
Wtórne powikłania oczodołowe spowodowane zakażeniem zębodołowym nie należą do częstych, lecz ze względu na ryzyko utraty wzroku konieczne jest zastosowanie odpowiedniego leczenia w jak najszybszym czasie. Dlatego lekarz powinien umieć zdiagnozować chorobę, która wymaga wielospecjalistycznego podejścia. Należy również podnieść świadomość pacjentów dotyczącą wykonywania zabiegów przez znachorów, aby zapobiec nieetycznym praktykom i powikłaniom zagrażającym życiu.
Oprac. lek. dent. Agnieszka Chamarczuk
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Fot. Pixabay.com
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W MS 1/2019
