Magda Aniko-Włodarczyk, Grzegorz Trybek
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Cukrzyca i jej kontrola

Cukrzyca jest zaburzeniem metabolicznym polegającym na upośledzeniu przemiany węglowodanowej. Jej przebieg charakteryzuje hiperglikemia, czyli podwyższone stężenie glukozy we krwi. Najczęściej wymienia się dwie główne odmiany kliniczne tej choroby: cukrzycę typu I (insulinozależną, młodzieńczą) i cukrzycę typu II (insulinoniezależną, dorosłych). Prawidłowa przemiana węglowodanów jest możliwa dzięki insulinie wydzielanej przez komórki β trzustki i jej właściwemu działaniu na tkanki obwodowe. Insulina jest hormonem zbudowanym z łańcuchów polipeptydowych, a do jej funkcji należą:

• zmniejszanie stężenia glukozy we krwi,
• zwiększanie przepuszczalności błon komórkowych dla glukozy, innych monosacharydów zawierających sześć atomów węgla w cząsteczce i aminokwasów,
• potęgowanie metabolizmu węglowodanów w mięśniach i tkance tłuszczowej,
• nasilanie syntezy kwasów tłuszczowych, hamowanie lipolizy w tkance tłuszczowej,
• hamowanie glukoneogenezy i ketogenezy, pobudzanie glikolizy w wątrobie,
• pełnienie funkcji neuromodulatora w układzie nerwowym.

Przyczyną cukrzycy typu I jest przewlekły proces zapalny wynikający z autoagresji przeciwko antygenom komórek β trzustki. Szczyt zachorowań przypada najczęściej na drugą dekadę życia (15.-25. r.ż.), z predylekcją do płci męskiej. W początkowej fazie choroby przebieg cukrzycy jest ostry, ponieważ uszkodzeniu ulega większość komórek β trzustki. Często jej pierwszym objawem jest śpiączka ketonowa. Cukrzyca typu II ma charakter wieloczynnikowych zaburzeń metabolicznych. Upośledzone jest nie tylko wydzielanie insuliny przez komórki β trzustki, ale zmniejsza się również wrażliwość komórek obwodowych na ten hormon. Przebieg choroby, która często rozwija się bez uchwytnego początku, modyfikują czynniki genetyczne, nawyki żywieniowe czy otyłość (1-3).

Badania laboratoryjne glikemii

Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zaburzenia glikemii rozpoznaje się na podstawie następujących badań laboratoryjnych:

• badanie glikemii na czczo – krew do badania powinno się pobrać od 8 do 14 godzin od ostatniego posiłku; 70-99 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l) – prawidłowa glikemia; 100-126 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) – nieprawidłowa glikemia; ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – cukrzyca;
• badanie tolerancji glukozy – jeśli po 2 godzinach od doustnego podania pacjentowi 75 g glukozy jej poziom oznaczany we krwi przekracza 200 mg/dl (11,1 mmol/l), umożliwia to rozpoznanie cukrzycy; wartości od 140 do 199 mg/dl świadczą o nieprawidłowej tolerancji glukozy, < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) to wartość prawidłowa;
• hemoglobina glikowana (HbA1c) – jest to wskaźnik określający średnie stężenie glukozy, jakie utrzymywało się przez ostatnie 3 miesiące; błona erytrocytu jest przepuszczalna dla cząsteczek glukozy, które przyłączają się do łańcucha β-globiny; 6,5% uznaje się za wartość prawidłową (1, 4).

Terapia cukrzycy

Głównym celem leczenia cukrzycy, niezależnie od jej typu, jest utrzymanie poziomu glikemii oscylującego wokół wartości prawidłowych, co zapobiegnie rozwojowi groźnych dla życia zaburzeń związanych z niewłaściwym metabolizmem węglowodanów, takich jak śpiączka, oraz powikłań odległych, do których zalicza się zaburzenia czynności nerek, układu sercowo-naczyniowego, nerwowego czy wzroku. W cukrzycy typu I podstawą jest substytucja insuliny, natomiast w typie II stosowanie preparatów hipoglikemizujących, racjonalna dieta, zmniejszenie masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej (5).

Kontrola glikemii prowadzona przez pacjenta

Pacjenci chorzy na cukrzycę typu I lub w późnym okresie cukrzycy typu II samodzielnie kontrolują wartości glikemii i podają insulinę. Na rycinach 1-4 przedstawiono system monitorowania poziomu glukozy i urządzenia służące do podania insuliny. Uzyskane dane dotyczące glikemii są archiwizowane w specjalnych dzienniczkach samokontroli lub coraz częściej w mobilnych aplikacjach na telefon (6).


Ryc. 1. Zestaw do pomiaru poziomu glukozy we krwi składający się z glukometru, pasków kontrolnych i nakłuwacza.


Ryc. 2. Monitorowanie glikemii oparte na metodzie skanowania, które nie wymaga nakłuwania; na fotografii przedstawiono sensor, z którego specjalnym czytnikiem pobierana jest informacja o poziomie glikemii.


Ryc. 3. Wstrzykiwacz insuliny, tzw. pen.


Ryc. 4. Pompa insulinowa z zestawem infuzyjnym.

Zmiany w jamie ustnej występujące w przebiegu cukrzycy

U pacjentów w przebiegu cukrzycy można zaobserwować różne zmiany morfologiczne i czynnościowe w jamie ustnej. Do najczęstszych należy zmniejszenie wydzielania śliny, którego konsekwencją jest suchość w jamie ustnej. U podstaw tego zaburzenia może leżeć poliuria, wywołana hiperglikemią, prowadząca do odwodnienia. Suchość w jamie ustnej może upośledzać odczuwanie smaków, mowę, zmniejszać komfort spożywania pokarmów. Dodatkowo zwiększa podatność na próchnicę, urazy związane z aktem żucia i infekcje. Kserostomia wywołuje pieczenie i ból tkanek jamy ustnej, co utrudnia spożywanie pokarmów. Sprawia to, że pacjenci unikają jedzenia, to zaś prowadzi do trudności w kontrolowaniu poziomu glukozy we krwi. U pacjentów prawidłowo kontrolujących glikemię, stosujących dietę niskocukrową nie obserwuje się większej liczby ognisk próchnicy czy demineralizacji.

Innym objawem cukrzycy jest obecność oportunistycznych infekcji manifestujących się między innymi w jamie ustnej, takich jak zakażenia grzybicze, szczególnie drobnoustrojami z rodzaju Candida spp. Dotykają one szczególnie osób użytkujących protezy ruchome, uzależnionych od tytoniu i świadczą o niedostatecznej kontroli glikemii. Cukrzyca typu I i II zwiększa ryzyko rozwoju chorób przyzębia i ciężkość ich przebiegu. Zależność ta jest dwukierunkowa, ponieważ agresywną chorobę przyzębia uznaje się zarówno za poważne powikłanie cukrzycy, jak i czynnik ryzyka jej rozwoju.

U pacjentów chorych na cukrzycę występują zaburzenia percepcji smaku. Tego typu dysfunkcja sensoryczna może być przyczyną nieprawidłowej diety i prowadzić do dekompensacji poziomu glikemii. Do rzadszych manifestacji w jamie ustnej tego zaburzenia metabolicznego węglowodanów zalicza się liszaj płaski, owrzodzenie, a nawet neuralgie nerwu trójdzielnego (7).

Inwazyjne procedury stomatologiczne u pacjenta z cukrzycą

Cukrzyca jest chorobą, która wymaga stałej kontroli, dlatego lekarz dentysta powinien rozważyć szereg problemów związanych z leczeniem stomatologicznym. Planowe interwencje chirurgiczne powinno się przeprowadzać u pacjentów z wyrównaną cukrzycą. Podstawą jest zebranie szczegółowego wywiadu dotyczącego aktualnego poziomu glikemii, częstości epizodów hipoglikemii, a także informacja o rodzaju przyjmowanych leków i ich dawkowaniu. Jeśli wartość glikemii w dniu planowanego zabiegu wynosi 70 mg/dl, należy go odroczyć z powodu dużego ryzyka hipoglikemii. Pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą narażeni są na powikłania infekcyjne związane ze wzrostem podatności na zakażenia oraz opóźnionym gojeniem. Dlatego jeśli istnieje konieczność interwencji chirurgicznej (ekstrakcja zęba, nacięcie i drenaż ropnia, ekstyrpacja miazgi), zalecane jest zastosowanie przedzabiegowej profilaktyki antybiotykowej, np. 2 g amoksycyliny lub 0,6 g klindamycyny godzinę przed planowanym zabiegiem. W prawidłowo kontrolowanej cukrzycy nie ma przeciwwskazań do zastosowania środka znieczulenia miejscowego z wazokonstryktorem. Pooperacyjny dyskomfort związany ze spożywaniem pokarmów, spowodowany leczeniem stomatologicznym może mieć negatywny wpływ na pacjenta. Dlatego rozległe leczenie stomatologiczne wymaga konsultacji z lekarzem prowadzącym nie tylko dawek przyjmowanych leków, lecz także modyfikacji diety w okresie okołooperacyjnym i rekonwalescencji. Wizytę najlepiej zaplanować w godzinach porannych, tak by pacjent zgłosił się około dwóch godzin po posiłku; zabieg stomatologiczny nie powinien opóźniać przyjęcia kolejnej porcji pokarmu. Warto poprosić pacjenta o przyniesienie własnego urządzenia monitorującego glikemię, szczególnie dotyczy to pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy typu I, u których istnieje większe ryzyko hipoglikemii po podaniu insuliny. Metformina rzadko powoduje hipoglikemię. Z tego względu nie zaleca się przeprowadzania zabiegów stomatologicznych, jeżeli pacjent nie przyjął leków lub nie jadł, a także gdy wartość glikemii jest niższa od 70 mg/dl lub wyższa niż 150 mg/dl (8-10).

Ważne! Inwazyjne zabiegi stomatologiczne u pacjenta z cukrzycą mogą grozić wystąpieniem śpiączki hipoglikemicznej!

Hipoglikemia jest najczęściej występującym ostrym powikłaniem cukrzycy. Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego jest to stan, w którym poziom glikemii wynosi < 70 mg/dl, 3,9 mmol/l i może prowadzić do utraty przytomności. Początkowo objawia się niepokojem, wzmożoną potliwością, osłabieniem, bladością powłok, częstoskurczem, umiarkowanym wzrostem ciśnienia tętniczego i poszerzeniem źrenic. Gdy w tym okresie nie zostanie dostarczona glukoza, na skutek niedostatecznego odżywienia komórek nerwowych dochodzi do objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Zalicza się do nich: trudności w kojarzeniu i myśleniu, zaburzenia orientacji i koordynacji, splątanie, amnezję, drgawki, wzmożone, a następnie osłabione odruchy ścięgniste i ostatecznie śpiączkę.

W lekkiej hipoglikemii należy podać 10-20 g glukozy. Natomiast w hipoglikemii ciężkiej, gdy objawy są na tyle nasilone, że uniemożliwiają doustne podanie glukozy, należy ją podać dożylnie (najlepiej 20% roztwór glukozy, a następnie wlew 10% roztworu glukozy). Jeżeli dostęp dożylny jest utrudniony, można zastosować 1 mg glukagonu, podając go podskórnie lub domięśniowo. Optymalnym rozwiązaniem są gotowe zestawy zawierające jednorazową dawkę biosyntetycznego ludzkiego glukagonu i strzykawkę z roztworem do rozpuszczenia (ryc. 5) (11-13).

Ryc. 5. Gotowy zestaw zawierający 1 mg glukagonu ze strzykawką zawierającą roztwór do rozpuszczenia.

Podsumowanie

Zabiegi stomatologiczne, zwłaszcza inwazyjne, u pacjentów z cukrzycą wymagają od lekarza dentysty wiedzy z zakresu diagnostyki, leczenia i prawidłowej kontroli glikemii. Należy pamiętać, że pacjenci z zaburzeniem metabolizmu węglowodanów są narażeni na infekcje i opóźnione gojenie ran. Dlatego często wymagają leczenia systemowego. Obecność ognisk zakażenia w obrębie jamy ustnej może zaburzać prawidłowo kontrolowaną glikemię. Często podjęcie leczenia stomatologicznego wymaga porozumienia z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową w celu ustalenia optymalnego planu postepowania stomatologicznego.
 
PIŚMIENNICTWO

1. Fowler M.J.: Cukrzyca, skala problemu i mechanizmy. Diabetol. Dypl., 2010, 7, 2, 41-46.
2. Ratajczak P. i wsp.: Profilaktyka oraz leczenie cukrzycy – badanie poziomu świadomości pacjentów. Pol. Prz. Nauk Zdr., 2014, 2, 3, 119-126.
3. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę – 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Via Medica, Diabetol. Prakt., 2017.
4. Odrowąż-Sypniewska G.: Diagnostyka laboratoryjnego stanu przedcukrzycowego. Diag. Lab., 2016, 52, 1, 57-62.
5. Olveros R.A. i wsp.: Fasting glucose as a treatment target in diabetes management. Curr. Cardiol. Rep., 2009, 11, 460-467.
6. https://bibliotekadiabetyka.pl/artykuly/aplikacja-dla-cukrzykow (dostęp: 17.01.2019).
7. Malik S., Singh G.: Dental management of diabetic patients: a clinical review. IAJD, 2014, DOI: 10.12816/0028742.
8. Martí Álamo S., Jiménez Soriano Y., Sarrión Pérez M.G.: Dental considerations for the patient with diabetes. J. Clin. Exp. Dent., 2011, 3, 1, 25-30.
9. Lalla V.L., Dambrosio J.A.: Dental management considerations for the patient with diabetes mellitus. JADA, 2001, 132, 1425-1432.
10. Lopes L.J.: Use of local anesthetics associated with vasoconstrictors in dentistry. It is a save treatment? EC Anesthesia, 2017, 3, 50-54.
11. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Diabetologia kliniczna: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014. Wydawnictwo Via Medica, 2014.
12. Jankowska B.: Powikłania cukrzycy jako choroby przewlekłej. Now. Lek., 2007, 76, 6, 482-484.
13. file:///C:/Users/HP/AppData/Local/Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3d8bbwe/TempState/Downloads/assets_documents_reports_Clinical-Guidelines-in-Dentistry-for-Diabetes-2015%20(1).pdf (dostęp: 18.01.2019).

Fot. Pixabay.com
Artykuł ukazał się w numerze 3/2019 MS