Gruźlica jest przewlekłą chorobą zakaźną, wywoływaną najczęściej przez Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Często przebiega w sposób bezobjawowy i w związku z tym może pozostawać przez długi czas niewykryta. Klinicznie wyróżnia się postaci płucną i pozapłucną, w zależności od miejsca infekcji. Gruźlica zwykle rozwija się w płucach, ale może występować także w innych lokalizacjach. Niemniej postać pozapłucna stanowi jedynie 10-15% wszystkich zachorowań. Kolejnym po płucach najczęściej zajętym przez chorobę obszarem są węzły chłonne. Pojawienie się zmian chorobowych w obrębie jamy ustnej jest bardzo rzadkie; szacuje się, że jedynie w 0,05-5% wszystkich przypadków można zaobserwować objawy w tym rejonie. Przyjmują one zwykle postać powierzchownych owrzodzeń lub zmian brodawkowatych. Wczesna diagnostyka i rozpoczęcie terapii mają kluczowe znaczenie w leczeniu gruźlicy, ograniczeniu nowych zakażeń i uniknięciu poważnych powikłań. Zmiany w obrębie jamy ustnej bywają pierwszym objawem choroby. W związku z tym stomatolog może być pierwszym lekarzem, który będzie w stanie ją rozpoznać i skierować pacjenta na dalszą diagnostykę.
Autorzy artykułu opisują przypadek 57-letniego mężczyzny, który zgłosił się do Uniwersyteckiego Szpitala w Kyungpook w Korei Południowej. Główną skargą pacjenta było bolesne owrzodzenie na czubku języka. Pacjent zgłosił, że zmiana pojawiła się w okresie 3-4 tygodni przed wizytą i nie była wywołana żadnym urazem. Opisywał także odczucie kłucia i narastającą bolesność końca języka pod wpływem dotyku. Przeprowadzony wywiad wykazał, że przed ponad 40 laty pacjent chorował na gruźlicę; twierdził jednak, że w tamtym czasie choroba została całkowicie wyleczona. Badanie wewnątrzustne wykazało okrągłe owrzodzenie mierzące około 0,7 cm średnicy, znajdujące się na końcu języka. Owrzodzenie charakteryzowało się gruzełkowatą powierzchnią w centralnej części zmiany, z wyraźnym białawym, lekko uniesionym ograniczeniem. W trakcie palpacyjnego badania zmiany można było stwierdzić znaczną spoistość jej podstawy. Po przeprowadzeniu badania zewnątrzustnego nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych. Na zdjęciu panoramicznym nie zaobserwowano zmian w obrębie kości. Podstawowe badania laboratoryjne krwi nie wykazały nieprawidłowości. Testy na obecność wirusowych chorób zakaźnych dały negatywne wyniki.
Na podstawie obrazu klinicznego i przeprowadzonej diagnostyki różnicowej uwzględniającej afty Suttona, uraz oraz infekcje podjęto decyzję o leczeniu objawowym. Leczenie polegało na płukaniu jamy ustnej przez 7 tygodni roztworem 1,0 g amoksycyliny oraz 30 mg prednizolonu, rozpuszczonych w 500 ml wody destylowanej. Oprócz płukanki dwukrotnie w ciągu dwóch miesięcy zastosowano iniekcje 5 mg triamcynolonu w obręb zmiany. Terapia dała tylko niewielką poprawę, nie doprowadzając do jej całkowitego wygojenia. W związku z tym zdecydowano o wykonaniu biopsji, aby wykluczyć charakter nowotworowy zmiany.
Badanie histologiczne wykazało obecność licznych komórek nabłonkowych, olbrzymich komórek Langhansa oraz bakterii kwasoodpornych. Na podstawie tych wyników postawiono diagnozę gruźlicy języka. Pacjent został niezwłocznie skierowany do pulmonologa w celu dalszej diagnostyki i leczenia. Badanie bakterioskopowe AFB potwierdziło obecność prątków M. tuberculosis. Wykonano także badanie PCR, które potwierdziło obecność M. tuberculosis w badanej próbce. Tomografia komputerowa klatki piersiowej pacjenta ujawniła zmiany charakterystyczne dla gruźlicy w obu płucach.
Po 2 miesiącach farmakologicznego leczenia gruźlicy owrzodzenie w obrębie jamy ustnej uległo niemal całkowitemu wygojeniu. Badanie AFB wykonane po kolejnych 2 miesiącach terapii nie wykazało M. tuberculosis w okresie 4 tygodni. Pacjent był pod obserwacją przez kolejne 9 miesięcy, w trakcie których nie doszło do nawrotu choroby.
Wywołane gruźlicą zmiany w obrębie jamy ustnej są bardzo rzadkim objawem, który często może zostać przeoczony nawet przez lekarzy dentystów. Dlatego należy pamiętać, że zmiany w tym rejonie, które nie odpowiadają na miejscowe leczenie, wymagają poszerzenia diagnostyki z uwzględnieniem wielu przyczyn, w tym powtarzającego się urazu, choroby Crohna, kiły, blastomykozy, histiocytozy komórek Langerhansa, a także gruźlicy.
Opisany przypadek był trudny do zdiagnozowania, ponieważ pacjent nie miał żadnych innych objawów choroby poza owrzodzeniem na powierzchni języka. Biorąc pod uwagę podaną w wywiadzie infekcję gruźliczą, która miała miejsce ponad 40 lat przed zgłoszeniem się pacjenta do kliniki, można podejrzewać, iż prątki M. tuberculosis przetrwały w obrębie płuc pacjenta w formie nieaktywnej i po latach aktywowały się do formy wirulentnej.
Ponieważ lekarze dentyści są zwykle pierwszymi pracownikami służby zdrowia, do których zgłaszają się pacjenci ze zmianami w obrębie jamy ustnej, ważne jest, aby pamiętać także o rzadziej występujących jednostkach chorobowych, takich jak pozapłucna postać gruźlicy. Pozwoli to uniknąć opóźnienia diagnozy, a co za tym idzie – pogorszenia rokowania w leczeniu choroby. Poprawna i szybka diagnoza jest niezbędna, aby przeprowadzić właściwe leczenie, skupiając się na przyczynie dolegliwości.
Opracowała: lek. dent. Joanna Falkowska
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
