Mariusz Lipski, Ewa Marek, Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
W ostatnim numerze Magazynu Stomatologicznego przeczytałam poradę specjalisty dotyczącą leczenia protetycznego zęba z kanałem typu C. Zainteresował mnie temat leczenia endodontycznego takiego zęba, a nie tylko późniejsza jego protetyczna odbudowa, bo już dwukrotnie spotkałam się z nietypową morfologią w dolnym zębie trzonowym. Jakoś sobie poradziłam z leczeniem kanałowym, ale właściwie nie do końca byłam zadowolona z efektu. Wypełnienie kanału było niejednorodne i nawet zastanawiałam się nad ponownym leczeniem, ale w końcu odstąpiłam od retreatmentu. Czy są jakieś specjalne różnice w leczeniu zębów z kanałem typu C w porównaniu z kanałami o typowej morfologii?
Jak już wcześniej pisaliśmy, drugie zęby trzonowe żuchwy mają dość różnorodną morfologię kanałów korzeniowych (1). Bardzo częstą anomalią morfologiczną jego systemu kanałowego jest tzw. kanał typu C, zwany też kanałem C-kształtnym (1-4). Kanał ten swoją nazwę zawdzięcza ułożeniu ujść kanałowych, które w dnie komory tworzą literę C, zwróconą wypukłością w stronę policzkową lub językową (1-4). Nasze niepublikowane badania wykazały, że występuje on w populacji polskiej znacznie rzadziej aniżeli u rasy żółtej. Natomiast zgodnie z obserwacjami innych autorów częściej dotyczy kobiet (kilkanaście procent) aniżeli mężczyzn (poniżej 10%). Rozpoznanie, co często jest dość trudne, stawia się na podstawie badania klinicznego i radiologicznego.
Istnieje wiele cech klinicznych wskazujących na obecność kanałów typu C, ale za najważniejszą uważa się obecność w dnie komory pojedynczego C-kształtnego ujścia z wypukłością skierowaną w stronę policzkową lub językową (ryc. 1) (2-6). Nie zawsze ujścia kanałowe są zlane ze sobą; czasem w dnie komory widoczne są dwa lub trzy, w każdym przypadku jednak specyficznie ułożone. Jeśli występują dwa ujścia, to przypominają one wyglądem średnik, jeśli trzy - to zazwyczaj są ułożone w literę C. W tym miejscu należy stwierdzić, że tzw. prawdziwy kanał typu C, czyli kanał posiadający pojedyncze ujście C-kształtne w dnie komory występuje stosunkowo rzadko (w tego typu kanale można przesunąć narzędzie kanałowe od części bliższej do dalszej, w przypadku pozostałych konfiguracji są wyczuwalne przegrody) (6). Do dość charakterystycznych cech tej anomalii zaliczyć należy też duży pionowy wymiar komory wynikający z dowierzchołkowego położenia dna komory oraz zlany korzeń z bruzdami na powierzchni przedsionkowej i językowej (niekiedy jest to widoczne w przypadku choroby przyzębia brzeżnego). Cechy kliniczne zazwyczaj widoczne są dość dobrze na zdjęciach rentgenowskich (zlanie korzeni, duży pionowy wymiar komory ze słabo zaznaczonym dnem komory, łączenie się ze sobą kanałów), szczególnie jeżeli zostanie ono wykonane w dwu projekcjach (5, 6). W tym miejscu należy jednak stwierdzić, że najdokładniejszym badaniem jest tomografia komputerowa – CBCT – stosowana obecnie dość powszechnie przez endodontów (ryc. 2).
Ryc. 1. Drugi ząb trzonowy żuchwy; w dnie komory widoczne ujście kanału typu C.
Ryc. 2. Przekroje poprzeczne korzenia drugiego zęba trzonowego żuchwy z kanałem typu C wykonane na różnej wysokości (badanie CBCT): a - na wysokości komory zęba; b - na wysokości ujścia kanału; c, d - w obrębie odcinka koronowego korzenia; e, f - w obrębie odcinka środkowego; h, i - w obrębie części wierzchołkowej korzenia.
Cechą charakterystyczną systemu kanałowego typu C jest łączenie się ze sobą kanałów korzeniowych za pomocą cieśni, niekiedy na całej długości korzenia, a niekiedy jedynie na pewnym odcinku. To powoduję, że te systemy kanałowe mają bardzo zróżnicowaną morfologię, która niesie ze sobą duże trudności w całkowitym opracowaniu i wypełnieniu jamy zęba.
Ocena długości roboczej
Prawidłowe określenie długości roboczej metodą radiologiczną może nastręczać pewne trudności. Wynika to z faktu, iż w zębach z kanałem typu C dość często jego ujście znajduje się na bocznej powierzchni korzenia w pewnej odległości od jego wierzchołka. Odrębny problem to, w przypadku kilku kanałów, nakładanie się ich światła (ryc. 3) oraz znaczne różnice pomiędzy długościami (6). Dokładniejszą metodą wydaje się być endometria, jednak i w przypadku tej techniki pomiaru należy liczyć się z fałszywymi wskazaniami w związku z nietypową budową kanału (obecności cieśni, przewężeń w okolicy wierzchołka, nietypowa budowa otworu wierzchołkowego). Stąd w celu uzyskania w miarę miarodajnego pomiaru należy stosować obie metody łącznie względnie wykonać badanie CBCT, które przyda się nie tylko do oceny długości, ale też pozwoli dokładnie zapoznać się z morfologią systemu kanałowego.
Ryc. 3. Badanie CBCT - drugi ząb trzonowy żuchwy z kanałem typu C. Widoczne zlanie się korzeni w jeden monoblok, zatarty obraz dna komory i nakładanie się światła kanałów.
Opracowanie kanału
Opracowanie kanału typu C nie jest sprawa łatwą. Ponieważ często odległość pomiędzy światłem jamy zęba (kanałem) a powierzchnią zewnętrzną korzenia w obrębie wkłęsłości jest stosunkowo mała (niebezpieczeństwo perforacji), należy stosować metody, które zapewnią zachowanie pierwotnego kształtu kanału (6). W związku z tym zaleca się takie systemy maszynowe jak: SAF czy GentleFile, a nie konwencjonalne systemy rotacyjne (7). W przypadku opracowywania za pomocą narzędzi ręcznych sugeruje się oszczędną preparację rekompensowaną obfitym płukaniem (6, 7)
Płukanie kanału
Do płukania zaleca się stężone roztwory podchlorynu (np. 6-procentowego) w dość dużej objętości, by rozpuścić resztki miazgi trudne do usunięcia z kanału o tak skomplikowanej morfologii. Sugeruje się aktywację płynów, najlepiej z użyciem ultradźwięków (5, 6) lub chociaż za pomocą ćwieka gutaperkowego. To pozwala na usunięcie resztek miazgi z trudno dostępnych miejsc.
Wypełnienie
Podczas wypełnienia kanału/kanałów istnieje niebezpieczeństwo przedostania się materiału poprzez cieśnie (anastomozy) z jednej części kanału do drugiej. Jeśli będzie to termoplastyczna gutaperka lub szybkowiążący uszczelniacz, to może zdarzyć się sytuacja, iż niemożliwe stanie się wypełnienie tej drugiej części kanału/drugiego lub trzeciego kanału z powodu blokady przez materiał, który wcześniej przedostał się do niego. Dlatego, podczas wypełniania jednego z kanałów, do pozostałych (jednego lub dwóch w zależności od morfologii systemu kanałowego) należy wprowadzić najlepiej jakieś gładkie narzędzie (np. rozpychacz palcowy), by uniemożliwić wniknięcie gutaperki czy szybkowiążącego uszczelniacza w obręb nie wypełnianych w danej chwili przewodów (6). W tym miejscu należy stwierdzić, że za najskuteczniejsze metody wypełniania kanałów C kanału uważa się techniki termoplastyczne, choć akceptowalne są też i konwencjonalne metody (5, 6).
Kontrolne zdjęcie wykonane po wypełnieniu kanału typu C najczęściej bywa niezadowalające. Wynika to z faktu, iż materiał wypełniający kanały główne dość dobrze kontrastuje się na zdjęciu, ten zaś który wniknął w niewielkiej ilości w obręb cieśni kontrastuje się słabiej, co daje wrażenie niejednorodnego wypełnienia (ryc. 4) (5).
Ryc. 4. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie wykonane po wypełnieniu kanału typu C uplastycznioną cieplnie gutaperką.
Ryc. 1. Drugi ząb trzonowy żuchwy; w dnie komory widoczne ujście kanału typu C.
Ryc. 2. Przekroje poprzeczne korzenia drugiego zęba trzonowego żuchwy z kanałem typu C wykonane na różnej wysokości (badanie CBCT): a - na wysokości komory zęba; b - na wysokości ujścia kanału; c, d - w obrębie odcinka koronowego korzenia; e, f - w obrębie odcinka środkowego; h, i - w obrębie części wierzchołkowej korzenia.
Cechą charakterystyczną systemu kanałowego typu C jest łączenie się ze sobą kanałów korzeniowych za pomocą cieśni, niekiedy na całej długości korzenia, a niekiedy jedynie na pewnym odcinku. To powoduję, że te systemy kanałowe mają bardzo zróżnicowaną morfologię, która niesie ze sobą duże trudności w całkowitym opracowaniu i wypełnieniu jamy zęba.
Ocena długości roboczej
Prawidłowe określenie długości roboczej metodą radiologiczną może nastręczać pewne trudności. Wynika to z faktu, iż w zębach z kanałem typu C dość często jego ujście znajduje się na bocznej powierzchni korzenia w pewnej odległości od jego wierzchołka. Odrębny problem to, w przypadku kilku kanałów, nakładanie się ich światła (ryc. 3) oraz znaczne różnice pomiędzy długościami (6). Dokładniejszą metodą wydaje się być endometria, jednak i w przypadku tej techniki pomiaru należy liczyć się z fałszywymi wskazaniami w związku z nietypową budową kanału (obecności cieśni, przewężeń w okolicy wierzchołka, nietypowa budowa otworu wierzchołkowego). Stąd w celu uzyskania w miarę miarodajnego pomiaru należy stosować obie metody łącznie względnie wykonać badanie CBCT, które przyda się nie tylko do oceny długości, ale też pozwoli dokładnie zapoznać się z morfologią systemu kanałowego.
Ryc. 3. Badanie CBCT - drugi ząb trzonowy żuchwy z kanałem typu C. Widoczne zlanie się korzeni w jeden monoblok, zatarty obraz dna komory i nakładanie się światła kanałów.
Opracowanie kanału
Opracowanie kanału typu C nie jest sprawa łatwą. Ponieważ często odległość pomiędzy światłem jamy zęba (kanałem) a powierzchnią zewnętrzną korzenia w obrębie wkłęsłości jest stosunkowo mała (niebezpieczeństwo perforacji), należy stosować metody, które zapewnią zachowanie pierwotnego kształtu kanału (6). W związku z tym zaleca się takie systemy maszynowe jak: SAF czy GentleFile, a nie konwencjonalne systemy rotacyjne (7). W przypadku opracowywania za pomocą narzędzi ręcznych sugeruje się oszczędną preparację rekompensowaną obfitym płukaniem (6, 7)
Płukanie kanału
Do płukania zaleca się stężone roztwory podchlorynu (np. 6-procentowego) w dość dużej objętości, by rozpuścić resztki miazgi trudne do usunięcia z kanału o tak skomplikowanej morfologii. Sugeruje się aktywację płynów, najlepiej z użyciem ultradźwięków (5, 6) lub chociaż za pomocą ćwieka gutaperkowego. To pozwala na usunięcie resztek miazgi z trudno dostępnych miejsc.
Wypełnienie
Podczas wypełnienia kanału/kanałów istnieje niebezpieczeństwo przedostania się materiału poprzez cieśnie (anastomozy) z jednej części kanału do drugiej. Jeśli będzie to termoplastyczna gutaperka lub szybkowiążący uszczelniacz, to może zdarzyć się sytuacja, iż niemożliwe stanie się wypełnienie tej drugiej części kanału/drugiego lub trzeciego kanału z powodu blokady przez materiał, który wcześniej przedostał się do niego. Dlatego, podczas wypełniania jednego z kanałów, do pozostałych (jednego lub dwóch w zależności od morfologii systemu kanałowego) należy wprowadzić najlepiej jakieś gładkie narzędzie (np. rozpychacz palcowy), by uniemożliwić wniknięcie gutaperki czy szybkowiążącego uszczelniacza w obręb nie wypełnianych w danej chwili przewodów (6). W tym miejscu należy stwierdzić, że za najskuteczniejsze metody wypełniania kanałów C kanału uważa się techniki termoplastyczne, choć akceptowalne są też i konwencjonalne metody (5, 6).
Kontrolne zdjęcie wykonane po wypełnieniu kanału typu C najczęściej bywa niezadowalające. Wynika to z faktu, iż materiał wypełniający kanały główne dość dobrze kontrastuje się na zdjęciu, ten zaś który wniknął w niewielkiej ilości w obręb cieśni kontrastuje się słabiej, co daje wrażenie niejednorodnego wypełnienia (ryc. 4) (5).
Ryc. 4. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie wykonane po wypełnieniu kanału typu C uplastycznioną cieplnie gutaperką.
Piśmiennictwo
1. Lipski M, Marek E, Dura W. Odbudowa protetyczna zęba trzonowego z kanałem typu C. Mag Stomatol. 2020; 20 (3): 100‑102.
2. Min Y i wsp. C‑shaped canal system in mandibular second molars. Part III: The morphology of the pulp chamber floor. J Endod. 2006; 32 (12): 1155‑1159.
3. Weine FS. The C‑shaped mandibular second molar. Incidence and other considerations. Members of the Arizona Endodontic Association. J Endod. 1998; 24 (5): 372‑375.
4. Cheung GSP, Yang J, Fan B. Morphometric study of the apical anatomy of C‑shaped root canal systems in mandibular second molars. Int Endod J. 2007; 40 (4): 239‑246.
5. Bołtacz‑Rzepkowska E, Borczyk D. Kanały typu C – częstość występowania, diagnostyka, klasyfikacja i leczenie. Stomatol Współcz. 2003; 10 (5): 25‑30.
6. Bagińska J i wsp. Diagnostyka i leczenie kanałów typu C – przegląd piśmiennictwa i obserwacje własne. Czas Stomatol. 2009; 62 (8): 629‑636.
7. Solomonov M i wsp. The challenge of C‑shaped canal systems. A comparative study of the self‑adjusting file and ProTaper. J Endod. 2012; 38 (2): 209‑214.
.
