MS 2020; 9: 92-94.

Często mam dylemat, czy mogę wykonać piaskowanie lub skaling ultradźwiękowy? Ostatnio zgłosiła się do mnie pacjentka w 8. miesiącu ciąży z zapaleniem dziąseł i zgodnie z wiedzą podręcznikową nie powinnam usunąć jej złogów za pomocą aparatu ultradźwiękowego. To samo dotyczyło pacjenta po zawale (przeszedł go 2 lata wcześniej) i z nadciśnieniem, uregulowanym, u którego zaplanowałam wykonać piaskowanie z powodu nalotu.

Skaling i piaskowanie zębów to zabiegi stomatologiczne o charakterze profilaktycznym lub leczniczym powszechnie wykonywane w praktykach stomatologicznych. Określenie wskazań do ich wykonania u pacjentów zdrowych nie stanowi problemu dla lekarzy dentystów, wątpliwości pojawiają się natomiast w przypadku pacjentów z zaburzeniami systemowymi i niekiedy kobiet w ciąży. Celem skalingu jest usunięcie biofilmu bakteryjnego oraz kamienia nazębnego, który stanowi dobre miejsce dla akumulacji bakterii. W zależności od lokalizacji depozytów instrumentacja ma charakter nad- lub poddziąsłowy, do każdej przeznaczony jest odmienny zestaw narzędzi lub końcówek. Najczęściej skaling wykonywany jest za pomocą urządzeń ultradźwiękowych: magnetostrykcyjnych lub piezoelektrycznych, których użycie pozwala skrócić czas zabiegu, dając porównywalne do skalingu wykonywanego narzędziami ręcznymi wyniki oczyszczania. Z dwóch powodów jest istotne, z którym rodzajem urządzenia ultradźwiękowego mamy do czynienia. Pierwszym powodem jest odmienny charakter ruchu wykonywanego przez końcówkę, jest on liniowy w urządzeniach piezoelektrycznych, natomiast w magnetostrykcyjnych eliptyczny. Ruch końcówki wymusza sposób jej przyłożenia do powierzchni zęba, nieprawidłowy może spowodować uszkodzenie twardych tkanek zęba. Drugim powodem jest fakt wytwarzania pola magnetycznego przez urządzenie magnetostrykcyjne, które to pole może zakłócać pracę innych urządzeń, na przykład rozruszników serca starego typu. U pacjentów z takim rozrusznikiem skaling z wykorzystaniem urządzenia ultradźwiękowego magnetostrykcyjnego jest przeciwwskazany, może natomiast bez przeszkód być wykonany urządzeniem ultradźwiękowym piezoelektrycznym lub narzędziami ręcznymi. Pomimo że obecnie już nie spotyka się wspomnianych rozruszników, w razie wątpliwości warto sprawdzić w paszporcie rozrusznika serca, z jakim urządzeniem mamy do czynienia. Innymi przeciwwskazaniami do skalingu ultradźwiękowego są choroby infekcyjne (nawet przeziębienie), defekty immunologiczne, wszczepione implanty słuchowe, także uzębienie mleczne i uzębienie w okresie wymiany.

Wśród przeciwwskazań jest niekiedy wymieniana, nie w pełni zasadnie, ciąża. Skaling ultradźwiękowy u kobiet w ciąży jest przeciwwskazany tylko w niektórych jej okresach. W pierwszym trymestrze ciąży (do końca 12. tygodnia) nie zaleca się wykonywania żadnych procedur stomatologicznych z powodu największego ryzyka uszkodzenia rozwijającego się płodu. Istotny jest również fakt, iż w pierwszym trymestrze co piąta ciąża kończy się samoistnym poronieniem. Zabiegi stomatologiczne wykonywane w bliskim odstępie czasowym mogłyby być uznane za przyczynę poronienia możliwą do uniknięcia. Najwłaściwszy czas na leczenie stomatologiczne, w tym skaling ultradźwiękowy, to drugi trymestr, w którym organogeneza została zakończona. Ryzyko dla płodu jest niewielkie, a przyszła mama ma czas na zaadoptowanie się do nowego stanu. W trzecim trymestrze przedmiotem obaw jest ryzyko wywołania przedwczesnego porodu oraz bezpieczeństwo i komfort kobiety w ciąży, zwłaszcza bezpieczna pozycja na fotelu dentystycznym. Ponieważ nieleczony stan zapalny dziąseł w trakcie ciąży może wpłynąć niekorzystnie na zdrowie matki i dziecka, we wczesnym okresie trzeciego trymestru wykonanie skalingu ręcznego, podobnie jak innego rutynowego leczenia, może jeszcze być bezpieczne, natomiast od drugiej jego połowy nie powinien być wykonywany.

Poza wspomnianymi istnieją również względne przeciwwskazania do przeprowadzania skalingu ultradźwiękowego, są to trudności w połykaniu oraz okres 12 miesięcy po zabiegach chirurgicznych przeszczepiania tkanek twardych i miękkich, wszczepiania biomateriałów oraz implantacji. Po tym okresie skaling wokół wszczepów zębowych nie powinien być wykonywany z wykorzystaniem końcówek metalowych, podobnie jak oczyszczanie okolicy wypełnień porcelanowych, złotych czy amalgamatowych, które mogą ulec uszkodzeniu.

Osobnym problemem są pacjenci, u których skaling należy wykonać w osłonie antybiotykowej. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków profilaktyka antybiotykowa jest niezbędna u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW), do których należą pacjenci:

• z wszczepioną sztuczną zastawką serca,
• u których do naprawy zastawki użyto sztucznego materiału,
• z wrodzoną siniczą wadą serca nieskorygowaną, skorygowaną w ostatnich 6 miesiącach z zastosowaniem sztucznego materiału lub skorygowaną z przetrwałym defektem (przeciek, niedomykalność),
• po przebytym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia.

Nie zaleca się wdrażania profilaktyki antybiotykowej w innych wadach zastawkowych serca czy wadach wrodzonych, jak również u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego czy udarze mózgu, po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (tak zwany by-pass) oraz z wszczepionym rozrusznikiem serca. Ponadto wycofano się z zaleceń rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi u pacjentów po wszczepienia sztucznych stawów (poprzednie rekomendacje obejmowały okres 2 lat od wszczepienia).

Profilaktykę antybiotykową należy także wdrożyć w przypadku nieprawidłowo kontrolowanej cukrzycy lub gdy występują poważne zaburzenia układu odpornościowego (neutropenia indukowana chemioterapią, wtórna immunosupresja wywołana nowotworem lub chemioterapią). Terapia immunosupresyjna po przeszczepieniu narządów ukrwionych wymaga konsultacji ze specjalistą sprawującym opiekę nad pacjentem.

Zabieg piaskowania (air-polishing) wykorzystujący mieszaninę wody, proszku i powietrza, podobnie jak skaling, może być przeprowadzony w obszarze nad- i poddziąsłowym. Celem piaskowania poddziąsłowego jest usunięcie biofilmu bakteryjnego zlokalizowanego w kieszonkach przyzębnych, natomiast naddziąsłowy air-polishing poza biofilmem bakteryjnym usuwa również powierzchowne zewnątrzpochodne przebarwienia. W przypadku piaskowania naddziąsłowego można zastosować każdy rodzaj dostępnego proszku, odmiennie w piaskowaniu poddziąsłowym, gdzie użyte mogą być wyłącznie proszki dobrze rozpuszczalne i nieuszkadzające tkanek miękkich (glicyna, erytrytol). Air-polishing jest zabiegiem szybkim i skutecznym w usuwaniu biofilmu i przebarwień, nie może być jednak stosowany u wszystkich pacjentów. Głównymi przeciwwskazaniami do przeprowadzenia zabiegu piaskowania są choroby zakaźne, a także zaburzenia w układzie oddechowym takie jak: zapalenie oskrzeli, astma, pylica. Nie wykonuje się piaskowania w stanach zapalnych jamy ustnej i jej urazowych uszkodzeniach oraz w przypadku alergii na składniki piasku. Ponadto dla niektórych pacjentów konieczne będzie wybranie właściwego proszku. Piaskowanie z użyciem proszku na bazie dwuwęglanu sodu nie powinno być wykonywane u pacjentów będących na diecie niskosodowej z powodu nadciśnienia tętniczego, dodatkowym przeciwwskazaniem są zaburzenia czynności nerek, choroba Addisona, choroba Cushinga, zasadowica metaboliczna, przyjmowanie mineralokortykosteroidów, leków moczopędnych oraz preparatów potasu. U takich pacjentów możliwe jest wykonanie piaskowania proszkiem na bazie glicyny lub erytrytolu. Piaskowanie proszkiem na bazie dwuwęglanu sodu powinno być także stosowane z ostrożnością w przypadku zdemineralizowanej powierzchni szkliwa, gdyż może doprowadzić do erozji pryzmatów szkliwnych, oraz w okolicy wypełnień amalgamatowych, ze złota, kompozytów i glassjonomerów, które mogą ulec zmatowieniu. Dwuwęglan sodu nie powinien być także stosowany u pacjentów w trakcie leczenia aparatami stałymi, u których zastosowano zamki ortodontyczne z tworzywa sztucznego. We wszystkich tych sytuacjach bezpieczną alternatywą są proszki na bazie glicyny i erytrytolu.

Piśmiennictwo

1. Hemalatha VT, Manigandan T, Sarumathi T i wsp. Dental considerations in pregnancy-a critical review on the oral care. J Clin Diagn Res. 2013; 7(5): 948-953.
2. Trenter SC, Walmsley AD. Ultrasonic dental scaler: associated hazards. J Clin Periodontol. 2003; 30(2): 95-101.
3. Drisko CL, Cochran DL, Blieden T i wsp. Position paper: sonic and ultrasonic scalers in periodontics. Research, Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology. J Periodontol. 2000; 71(11): 1792-1801.
4. Arabaci T, Ciçek Y, Canakçi CF. Sonic and ultrasonic scalers in periodontal treatment: a review. Int J Dent Hyg. 2007; 5(1): 2-12.
5. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Warszawa; 2019.
6. Dziewulska A, Droździk A, Tomasik M, Grocholewicz K. Piaskowanie naddziąsłowe – aspekty wpływające na skuteczność i bezpieczeństwo. Przegląd piśmiennictwa i doświadczenia własne. Mag Stomatol. 2017; 4: 10-13.
7. Graumann SJ, Sensat ML, Stoltenberg JL. Air polishing: A Review of Current Literature. J Dent Hyg. 2013; 87(4): 173-180.
8. Petersilka GJ. Subgingival air – polishing in the treatment of periodontal biofilm infections. Periodontol 2000. 2011; 55(1): 124-142.
9. Petersilka GJ, Bel M, Haberlein I i wsp. In vitro evaluation of novel low abrasive air polishing powders. J Clin Periodontol. 2003; 30(1): 9-13.