MS 2020; 10: 70-73.

Na studiach, które ukończyłam 30 lat temu, nauczyłam się preparacji zębów pod koronę protetyczną na tak zwane „ostrze noża” i przez wiele lat w taki właśnie sposób szlifowałam zęby, planując stałe uzupełnienia protetyczne. Stale podnosząc swoje kwalifikacje, uczestniczyłam w różnych szkoleniach teoretycznych i praktycznych, z których wyniosłam wiedzę i umiejętności szlifowania zębów pod korony ze stopniem i wdrożyłam to w swojej praktyce. Ostatnio jednak, będąc na jednym ze szkoleń, spotkałam się z poglądem, że obecnie ponownie zaleca się szlifowanie bezstopniowe, to jest „na ostrze noża”, jako bardziej zachowawcze i modelujące profil dziąsłowy.

Jaki jest zatem obecny pogląd na preparację koron zębów pod stałe uzupełnienia protetyczne?

W ubiegłym wieku standardem w wykonywaniu stałych uzupełnień protetycznych była korona na podbudowie metalowej, licowana ceramiką osadzana na filarze opracowanym na tak zwane „ostrze noża”. Wraz ze wzrostem wymagań pacjentów i rozwojem technologii wprowadzono nowe, bardziej estetyczne uzupełnienia bezmetalowe oraz zmodyfikowano technikę szlifowania, zalecając preparowanie w okolicy przydziąsłowej różnego rodzaju stopnie (1, 15).

Obecnie przed stomatologią rekonstrukcyjną stoi wyzwanie polegające na uzyskaniu doskonałych warunków estetycznych przy jednoczesnym zachowaniu w jak największym stopniu zaangażowanych struktur biologicznych (szerokość biologiczna) (1).

Szybki rozwój materiałoznawstwa (ceramiki nowej generacji o wysokiej wytrzymałości) w połączeniu z technikami łączenia adhezyjnego (systemy adhezyjne) oraz wprowadzanie wciąż nowych technologii produkcji (takich jak skanery wewnątrzustne, frezarki, drukarki 3D) umożliwia lekarzom protetykom i technikom dentystycznym wykonywanie prac o znacznie ulepszonych właściwościach wytrzymałościowych i doskonałej adaptacji brzeżnej przy jednoczesnym zredukowaniu grubości wytworzonej korony protetycznej. Pozwala na odtworzenie prawie perfekcyjnej estetyki oraz funkcji w prostszy i bardziej przewidywalny sposób. Umożliwia lepiej zachować resztkową strukturę twardych tkanek zęba, tworzy mniej drażniące środowisko w obrębie szczeliny dziąsłowej, a także zmniejsza szczelinę cementowania (1,5,15).

Ogólne zasady postępowania podczas opracowywania zębów pod protezy stałe, niezależnie od typu planowanego uzupełnienia, obejmują uzyskanie odpowiednich warunków dla stabilności i retencji protezy, jej integracji z tkankami otaczającymi, a także oszczędną preparację tkanek zęba i ochronę przyzębia. Zachowanie nienaruszonej strefy biologicznej jest nadrzędnym wymogiem prawidłowego leczenia protetycznego (15, 16).

Przygotowanie zębów do stałych uzupełnień protetycznych można wykonać na różne sposoby, zasadniczo dwojakiego rodzaju: preparacja pozioma – z określonym brzegiem (preparacja stopniowa lub schodkowa) oraz tak zwana preparacja pionowa – bez linii wykańczających (preparacja bezstopniowa, bezschodkowa, wertykalna, „piórkowa”, „ostrze noża”) (1, 3, 4, 6, 7, 17). Ryciny 1 i 2 przedstawiają rodzaje preparacji przydziąsłowej.

Ryc. 1, 2. Rodzaje preparacji przydziąsłowej.

Pierwsza najbardziej znana i rozpowszechniona wśród klinicystów nadaje się do wszystkich rodzajów koron. Prawidłowo opracowany brzeg przydziąsłowy powinien mieć kształt stopnia, gdyż największe obciążenia podczas żucia kierowane są na brzeg uzupełnienia. Tę metodę preferuje się, gdy korona kliniczna i anatomiczna pokrywają się, stan przyzębia jest dobry, a brzegi protetyczne zlokalizowane są w pobliżu połączenia cementowo-szkliwnego (CEJ) (1, 3, 6, 11).

Wśród wielu rodzajów schodków najpowszechniejszy jest stopień typu chamfer. Wymaga on mniejszej i oszczędniejszej preparacji, daje korzystny efekt estetyczny oraz jest łatwiejszy do zeskanowania w przypadku wykonywania pracy w systemie CAD/CAM. Kolejną istotną wartością jest określenie szerokości stopnia. Zalecane jest wykonywanie stopnia o jednakowej szerokości na całym obwodzie, która powinna wynosić 0,8 -1,5 mm (17).

Obecnie wśród klinicystów zauważa się powrót do metody bezstopniowej. Jednak nie jest to powrót do pierwotnej wersji szlifowania na ostrze noża czy pióra, a zupełnie nowe podejście do odbudowy protetycznej. Koncepcja BOPT (Biologically Oriented Preparation Technique) opracowana przez dra Ignacio Loi w trakcie jego rozległego doświadczenia klinicznego i opublikowana w 2008 roku jest bez wątpienia sprawdzoną techniką w modelowaniu i długotrwałym utrzymaniu kształtu okołozębowych tkanek miękkich. Jest stosowana, gdy korona kliniczna nie pokrywa się z koroną anatomiczną z powodu utraty tkanek podporowych (kości i dziąsła) w wyniku chorób przyzębia. W nowej preparacji przyzębie i uzupełnienie stałe muszą ze sobą współpracować, czyli występuje periodontologiczne prowadzenie tkanek przez rehabilitację protetyczną (1, 2, 3, 6, 7, 11, 14).

Jednym z głównych powikłań klinicznych w protetyce uzupełnień stałych wokół zębów naturalnych jest niezadowalający efekt estetyczny z powodu przemieszczania się wierzchołkowego brzegu dziąsła.

Wiadomo, że migracja wierzchołkowa dziąseł związana jest z różnymi czynnikami, takimi jak:

• niewystarczająca jakość i ilość zrogowaciałego dziąsła (u pacjentów z cienkim biotypem dziąsła występuje większe prawdopodobieństwo recesji);
• reakcja na uraz podczas pracy protetycznej (preparacja, retrakcja dziąsła);
• przewlekłe stany zapalne spowodowane błędami protetycznymi (otwarte marginesy, czyli niedopasowanie granicy preparacji a brzegiem korony protetycznej, naruszenie szerokości biologicznej, poziome przekroczenie konturu);
• zła higiena jamy ustnej i uraz związany ze szczotkowaniem zębów (1, 3, 4).

Dzięki tej koncepcji możliwe jest przeniesienie naturalnie wyłonionego kształtu anatomicznego zęba filarowego na koronę protetyczną o nowym symulowanym profilu wyłaniania naturalnego zęba i osiągnięcie wielu zalet klinicznych oraz biologicznych. Pozwala to na swobodną interakcję z dziąsłem, które dostosowuje się, kształtuje i osiada wokół nowych kształtów koron i profili wyłaniania korony. Umożliwia to również ustawienie linii wykończeniowej na różnych poziomach, bardziej koronowo lub bardziej wierzchołkowo bez wpływu na jakość brzeżnej adaptacji uzupełnienia. Pozycjonuje linię końcową w obrębie kieszonki dziąsłowej z kontrolowaną inwazją (na głębokość poniżej 0,5-1 mm). Umożliwia modelowanie profili wyłaniania się korony w celu stworzenia idealnej estetycznej architektury dziąseł. Kontury korony uzyskane techniką BOPT mogą wydawać się zbyt wyraźne, czyli „przekonturowane” („overcontour”), ale klinicznie nie jest to przekroczenie konturu, tylko „inny nowy kontur” i nowe protetyczne połączenie cementowo-szkliwne (PCEJ) (1, 2, 3, 4, 6, 7, 11, 12, 14). Ryciny 3 i 4 przedstawiają adaptację (przyleganie i pogrubienie) tkanki dziąsłowej wokół form i profilu. Jeżeli wymagana jest migracja koronowa lub wierzchołkowa tkanek miękkich, zgodnie z oczekiwaniami estetycznymi, można zmodyfikować koronę tymczasową, tworząc nową protetyczną CEJ, bardziej koronowo lub bardziej wierzchołkowo bez naruszenia przyczepu nabłonkowego.


Ryc. 3. Koncepcje kształtów i profili adaptacyjnych.


Ryc. 4. Koncepcja form i profili adaptacyjnych. 

Technika ta zwiększa również grubość dziąseł i stabilność ich nowych brzegów w czasie. Ułatwia podścielenie i wykończenie koron tymczasowych (bardzo ważny element pośredni). Pobieranie wycisków jest prostsze, ponieważ nie ma potrzeby odtwarzania zaznaczonej linii wykończenia, a raczej większy obszar do odtworzenia. Jednak wycisk roboczy do wykonania korony docelowej wykonuje się w terminie odroczonym (minimum 4 tygodnie po ustabilizowaniu tkanek miękkich). Uzyskuje się dzięki tej metodzie optymalne przyleganie brzeżne, ponieważ będzie to obszar kontaktu, a nie linia końcowa. Preparacja taka daje możliwość zachowania więcej struktury własnego zęba, co jest obecnie priorytetem w stomatologii odtwórczej. Uzyskuje się także zwiększoną retencję protetyczną dzięki teleskopowej koncepcji konstrukcji protetycznej (1, 2, 3, 4, 6, 7, 14).

Pomimo wielu zalet technika BOPT ma również szereg wad – metoda ta nie jest łatwa, a tym samym szybka do wykonania. Wymaga większej umiejętności i etapu przejściowego z wielokrotnie wykonywanymi koronami prowizorycznymi. Trudno jest umieścić margines protetyczny we właściwym miejscu, ponieważ nie ma określonej linii końcowej (jeśli laboratorium lub sam lekarz nie ma doświadczenia w tej technice, może dojść do niekontrolowanego umiejscowienia połączenia korony protetycznej z filarem). Trudniejsze jest również usunięcie resztek cementu z kieszonki dziąsłowej (6, 12).

Podsumowując, preparacja wertykalna preferowana jest w następujących przypadkach:

• w chorobach przyzębia (technika BOPT),
• w zębach leczonych endodontycznie (mało własnej tkanki twardej zęba i jej osłabienie, dlatego często jest potrzebne wzmocnienie struktury wkładami z włókna szklanego),
• w żywych zębach u młodocianych,
• w zębach zagrożonych patologiami erozyjno-ściernymi,
• w zębach przy wymianie starych koron, które mają nieodpowiednią jakość i ilość zrogowaciałego dziąsła, z naruszoną szerokością biologiczną, ze zmianą koloru i architektury dziąsła (1, 6, 10).

Na podstawie swojego doświadczenia uważam, że jednym z głównych wskazań do tej techniki jest ponowne leczenie protetyczne zębów wcześniej opracowanych ze stopniem, zakończone niepowodzeniem, objawiające się odsłonięciem metalu z powodu niedopasowania oraz zapaleniem dziąsła i zanikiem brodawki dziąsłowej z powodu zajęcia przestrzeni biologicznej. Znajomość pojęcia przestrzeni biologicznej jest bardzo ważna, ponieważ jeśli margines odbudowy rozciąga się w kierunku przestrzeni biologicznej, przyzębie reaguje dość ciężkim zapaleniem, które zgodnie z biotypem dziąseł może prowadzić do recesji lub hiperplastycznego rozrostu (6, 13). Dlatego należy zrozumieć zależność między położeniem brzegu dziąsła, połączeniem szkliwno-cementowym i wyrostkiem zębodołowym. Pomiędzy krawędzią uzupełnienia protetycznego a wyrostkiem zębodołowym należy zaplanować minimalną odległość 3 mm, czyli taką, aby brzeg tego uzupełnienia był wprowadzany maksymalnie 0,5 mm w rowek w celu uniknięcia naruszenia przestrzeni biologicznej!

Po zebraniu odpowiedniego wywiadu klinicznego, badaniu wewnątrzustnym i zewnątrzustnym, odpowiedniej dokumentacji fotograficznej i przygotowaniu modeli diagnostycznych, pacjent jest wnikliwie diagnozowany i jest opracowywany plan leczenia. Po podjęciu decyzji o ponownej preparacji tych zębów w laboratorium zostaje wykonane uzupełnienie tymczasowe, które wycofuje się około 1-2 dokoronowo a następnie podściela i wielokrotnie kontroluje w celu modelowania dziąsła (1, 6, 12).

Technika BOPT to duży postęp w tej dziedzinie. Wykazuje doskonałą stabilność i adaptację tkanek do preparatu, uzyskując idealną odbudowę, zdrowe przyzębia bez krwawień i stanów zapalnych oraz dobrą estetykę.

W piśmiennictwie jednak znajduje się wiele krytycznych uwag na temat preparacji wertykalnej, głównie ze względu na obecność „nadkonturu” i kruchość korony determinowaną ograniczoną grubością uzupełnienia w okolicy szyjki.

Jest to technika, na temat której nie ma zbyt wiele opracowań. Aby nadać tej technice wartość naukową, konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań z dowodami klinicznymi, co pozwoli ocenić jej skuteczność długoterminowo.

Piśmiennictwo

1. Conti S. BOPT: for sustainable periodontal health and optimal esthetics. Online: https://www.oralhealthgroup.com/features/bopt-for-sustainable-periodontal-health-and-optimal-esthetics/ [dostęp: 17.09.2020].

2. Agustín-Panadero R, Solá-Ruíz MF, Chust C i wsp. Fixed dental prostheses with vertical tooth preparations without finish lines: A report of two patients. J Prosthet Dent. 2016; 115(5): 520-526.

3. Edelhoff D, Brix O. All-ceramic restorations in different indications: a case series. J Am Dent Assoc. 2011; 142(suppl 2):14S-9S.

4. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for posterior teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002; 22(3): 241-249.

5. Schmitt J, Wichmann M, Holst S i wsp. Restoring severely compromised anterior teeth with zirconia crowns and feather-edged margin preparations: a 3-year follow-up of a prospective clinical trial. Int J Prosthodont. 2010; 23(2): 107-109.

6. Loi I, Di Felice A. Biologically oriented preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth. Eur J Esthet Dent. 2013; 8(1): 10-23.

7. Agustín-Panadero R, Solá-Ruíz MF. Vertical preparation for fixed prosthesis rehabilitation in the anterior sector. J Prosthet Dent. 2015; 114(4): 474-478.

8. Parisini P, Braccini L, Krejci I. A new veneer technique with prefabricated composite denture teeth combined with the “Biologically Oriented Preparation Technique” (BOPT) – a case report. Int J Esthet Dent. 2017; 12(1): 14-26.

9. Shillingburg HT Jr, Hobo S, Fisher DW. Preparation design and margin distortion in porcelain-fused-tometal restorations. J Prosthet Dent. 1973; 29(3): 276-284.

10. Scutellà F, Weinstein T, Zucchelli G i wsp. A Retrospective Periodontal Assessment of 137 Teeth After Featheredge Preparation and Gingittage. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017; 37(6): 791-800.

11. Liu F. Between BOPT and BTA: A case report on shaping the gingival contour around tooth-supported restorations by means of provisional resin crowns. Online: https://www.dental-tribune.com/clinical/between-bopt-and-bta-a-case-report-on-shaping-the-gingival-contour-around-tooth-supported-restorations-by-means-of-provisional-resin-crowns/ [dostęp: 17.09.2020].

12. Roncoroni F, Vischia F. A case of complex restoration by BOPT technique. Dental Dialog. 2018; 9(1): 35-44.

13. Yu H, Zhao Y, Li J i wsp. Minimal invasive microscopic tooth preparation in esthetic restoration: a specialist consensus. Int J Oral Sci. 2019; 11(3): 31.

14. Agustín-Panadero R, Martín-de Llano JJ, Fons-Font A i wsp. Histological study of human periodontal tissue fillowing biologically oriented preparation technique(BOPT). J Clin Exp Dent. 2020; 12(6): 597-602.

15. Kuchta A, Urbańska J. Szlifowanie zębów ze schodkiem a preparacja wertykalna. Med Trib Stomatol. 2019; 11.

16. Wichrowska K, Biskupski T. Rola szerokości biologicznej w stomatologii odtwórczej. Prot Stom. 2006; 56(2): 98-104.

17. Rosenstil SF, Land MF, Fujimoto I. Współczesne protezy stałe. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2002.