MS 2021; 4: 78-79.

Podczas leczenia zęba metodą wyłuszczenia miazgi w znieczuleniu przepchnęłam podchloryn sodu poza otwór wierzchołkowy korzenia. Pacjentka poczuła silny ból i dość szybko pojawił się nieznaczny obrzęk. Natychmiast przerwałam płukanie kanału. Ząb pozostawiłam otwarty i zaordynowałam antybiotyk. Leczenie kontynuowałam następnego dnia. Po opracowaniu kanałów czasowo je wypełniłam. Lekki obrzęk utrzymywał się kilka dni, podobnie jak delikatne zasinienie twarzy. Ból na nagryzanie, który pojawił się następnego dnia po przepchnięciu ustąpił w ciągu 24 godzin. Ostatecznie pacjentka straciła ząb z powodów niezależnych ode mnie, ale zarzuca mi się, iż niepotrzebnie zastosowałam leczenie otwarte. Za niewłaściwe postępowanie uważa się także ogólne zaordynowanie pacjentce antybiotyku.


Przepchnięcie podchlorynu sodu jest poważnym powikłaniem, do którego może dojść w trakcie leczenia endodontycznego zęba. W opisanym przypadku objawy, które wystąpiły po przepchnięciu były nieznacznie nasilone. To jednak nie dolegliwości bólowe czy też wielkość obrzęku decyduje o tym, czy zastosujemy leczenie otwarte, czy też ząb czasowo zamkniemy. Kanał należy pozostawić otwarty jedynie w przypadku obfitego wysięku, a w przypadku przepchnięcia podchlorynu również krwawienia (niekiedy po przepchnięciu podchlorynu sodu poza otwór wierzchołkowy dochodzi do obfitego krwawienia z kanału, gdyż podchloryn sodu zaburza procesy krzepnięcia), którego nie można opanować mimo odpowiedniego postępowania. Nasze działanie podczas wizyty pacjenta w gabinecie polegają z reguły na stworzeniu drenażu, odsysaniu wysięku i płukaniu kanału wodą destylowaną. Najczęściej po kilku lub kilkunastu minutach udaje się opanować wysięk lub wspomniane krwawienie, co pozwala na czasowe zamknięcie kanału. W opisanym przypadku mogło wystąpić co najwyżej obfite krwawienie (brak informacji, czy wystąpiło), a nie wysięk zapalny (ropny), którego można spodziewać się na przykład w przypadku ostrego ropnego (przewlekłego zaostrzonego) zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Natomiast jeśli nie było krwawienia z kanału bądź wystąpiło ono, ale zostało opanowane podczas wizyty pacjenta w gabinecie, to właściwie nie było wskazania do zastosowania leczenia otwartego.

W 2018 roku ukazały się „Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii”, które przygotowała grupa ekspertów pod przewodnictwem p. prof. Tomasza Kaczmarzyka. Te zalecenia zostały opublikowane w „Czasopiśmie Stomatologicznym” („Journal of Stomatology”) i są powszechnie dostępne w Internecie, w tym również na stronie internetowej „Magazynu Stomatologicznego” (1, 2). Jeśli ktoś z Państwa ich nie czytał, to jak najbardziej sugeruję zapoznać się z nimi.

Wprawdzie nie ma w nich informacji dotyczących postępowania w przypadku przepchnięcia podchlorynu sodu poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba, ale problem ten był dyskutowany podczas Forum Ekspertów, którzy zebrali się w ramach 2. Kongresu Unii Stomatologii Polskiej w Poznaniu (CEDE 2018), a wspomniane rekomendacje są właściwie efektem tego spotkania. W dostępnej literaturze brak jest wytycznych dotyczących stosowania antybiotyków w przypadku przepchnięcia podchlorynu sodu poza otwór wierzchołkowy, choć szczegółowa analiza licznych opisów przypadków pozwala na stwierdzenie, że zdecydowana większość lekarzy ordynowała antybiotyk ogólnie w takich sytuacjach (3). Wydaje się jednak, że w wielu przypadkach było to niepotrzebne i wynikało z nadmiernej ostrożności.

W prezentowanym przypadku nie było potrzeby ogólnego podania antybiotyku (objawy, które wystąpiły po przepchnięciu nieznacznie nasilone o miejscowym charakterze; ząb leczony z powodu zapalenia miazgi). Nie oznacza to jednak, iż przepchnięcie podchlorynu sodu nie stanowi wskazania do antybiotykoterapii. Zawsze należy ją rozważyć, gdy dojdzie do martwicy błony śluzowej jamy ustnej, a obowiązkowo należy ją wdrożyć, gdy pojawią się objawy wtórnego zakażenia, w tym ogólne (na przykład podwyższona temperatura, złe samopoczucie, dreszcze).

Piśmiennictwo

1. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E i wsp. Polish Dental Association And National Programme To Protect Antibiotics Working Group recommendations for administration of antibiotics in dentistry. Stoma. 2018;71(6):457-465.
2. Online: https://www.magazyn-stomatologiczny.pl/a4372/Wytyczne-racjonalnej-antybiotykoterapii-w-stomatologii-do-pobrania.html [dostęp: 19.03.2021].
3. Guivarc’h M, Ordioni U, Ahmed HM i wsp. Sodium hypochlorite accident: a systematic review. J Endod. 2017; 43(1): 16-24.