Stomatologia minimalnie interwencyjna

dr n. med. Paweł Maksymiuk
Katedra i Zakład Medycyny Jamy Ustnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Chałas

Zgłosił się do mnie pacjent prosząc o leczenie kompleksowe zgodnie z koncepcją minimalnie inwazyjną, o której słyszał. Jakie działania powinnam podjąć, aby sprostać oczekiwaniom pacjenta?

Metody minimalnie inwazyjne są elementem szerszej idei znanej jako stomatologia minimalnie interwencyjna (Minimal Intervention Dentistry – MID), która stanowi koncepcję holistycznej opieki nad pacjentem. Znajduje ona zastosowanie we wszystkich dziedzinach stomatologii.

Inspirowane nią działania obejmują m.in.:

• stosowanie implantów o rozmiarach mniejszychniż standardowe,
• prowadzenie konsekwentnej, zachowawczej terapii periodontologicznej,
• pokrywanie zębów licówkami zamiast koronami,
• ekstrakcje trzecich zębów trzonowych w optymalnymdo tego okresie ich rozwoju (1).

Warto znać założenia MID w zakresie leczenia choroby próchnicowej, gdyż odpowiednie ich zastosowanie może w istotny sposób pomóc pacjentom jak najdłużej zachować własne zęby.

Z punktu widzenia kariologii, stomatologia minimalnie interwencyjna obejmuje ocenę ryzyka próchnicy, prewencję oraz odbudowę i wizyty kontrolne. Jej istota polega na kontroli choroby od najwcześniejszego etapu zaawansowania i unikanie interwencji w postaci opracowania i wypełnienia ubytku dopóki nie jest ona absolutnie konieczna, a w przypadku kiedy musi być zastosowana, należy mieć na celu maksymalne zachowanie struktury zęba. Do zrozumienia istoty tej koncepcji warto zmienić swój sposób myślenia o leczeniu próchnicy poprzez zmianę postrzegania własnej roli z lekarza dentysty – chirurga wycinającego chore tkanki na stomatologa – „lekarza jamy ustnej” przyjmującego współczesne, biologiczne podejście, skupiając się na zapobieganiu wystąpienia choroby i leczeniu jej skutków metodami nieoperacyjnymi. W dobie filozofi i MID utratę nawet części zęba, który jest elementem ciała ludzkiego, należy odbierać jako swego rodzaju poważny uraz (2).

Kluczowym elementem tej strategii jest diagnozowanie początkowych zmian próchnicowych na najwcześniejszym etapie ich rozwoju oraz wkroczenie z leczeniem już na poziom mikroskopowy, stosując nieinwazyjne lub mikroinwazyjne terapie. Stomatologia minimalnie interwencyjna kładzie szczególny nacisk na ciągłą edukację pacjentów w zakresie choroby próchnicowej z uwzględnieniem codziennej higieny jamy ustnej, co czyni ich odpowiedzialnymi za swoje zdrowie. Korzyścią z wdrożenia tej metody postępowania jest poprawienie zdrowia jamy ustnej poprzez leczenie przyczyn próchnicy, a nie wyłącznie walka z jej skutkami (3).

W przypadku powstania nieodwracalnych już zmian, powinny one być leczone z zastosowaniem zasad stomatologii minimalnie inwazyjnej, co w założeniu oznacza usunięcie tkanek zęba wyłącznie w niezbędnym zakresie, w sposób maksymalnie komfortowy dla pacjenta oraz wypełnienie powstałego ubytku materiałem wykazującym adhezję do szkliwa i zębiny, co zagwarantuje odpowiednią szczelność i brak mikroprzecieku bakteryjnego. Wypełnienie dodatkowo powinno być ukształtowane w sposób ułatwiający pacjentowi utrzymanie idealnej higieny jamy ustnej. Efektem przestrzegania wszystkich wymienionych zasad powinno być zminimalizowanie ryzyka powstania próchnicy wtórnej i konieczności powtórnego leczenia, a co za tym idzie – dalszej utraty struktury zęba (4).

Filozofię stomatologii minimalnie interwencyjnej można podsumować w następujących punktach:

• remineralizacja wczesnych zmian próchnicowych,
• redukcja liczby kariogennych bakterii,
• minimalnie inwazyjne leczenie ubytków próchnicowych,
• naprawa zamiast wymiany uszkodzonych wypełnień,
• kontrola i monitorowanie progresji choroby próchnicowej (5).

O potrzebie podejmowania działań zgodnych z przedstawioną filozofią świadczy zainteresowanie środowiska stomatologicznego koncepcją minimalnej interwencji. Przejawia się ono w organizowanych kongresach stomatologii minimalnie interwencyjnej lub poświęconych temu poglądowi paneli wykładowych.

W kontekście kariologii warto wspomnieć o zwróceniu szczególnej uwagi na metody wykrywania i bezwiertłowego leczenia wczesnych, nieubytkowych zmian próchnicowych (non-cavitated carious lesion – NCCL). Diagnostyka tych zmian ciągle stanowi wyzwanie, szczególnie w sytuacji, gdy zlokalizowane są one na powierzchniach stycznych.

W tych przypadkach metody radiologiczne stanowią wspólnie z metodami wizualno-dotykowymi, najczęściej stosowane narzędzia w celu wykrywania ubytków próchnicowych (6). Zdjęcia rentgenowskie, głównie skrzydłowo-zgryzowe, zarówno konwencjonalne, jak i cyfrowe, pozwalają na wykrycie zmian próchnicowych na powierzchniach żujących oraz aproksymalnych sięgających do zębiny, które mogły być nieuchwytne w badaniu wizualno-dotykowym (7). Warto też wspomnieć o metodach wykorzystujących cyfrową transiluminację (DIFOTI, np. DIAGNOcam, KaVo) czy dość popularne urządzenie DIAGNOdent pen bazujące na zasadzie fluorescencji laserowej. Wśród nieinwazyjnych technik leczenia nieubytkowych zmian próchnicowych, oprócz dobrze znanej metody remineralizacji z zastosowaniem związków fluoru, mamy współcześnie do dyspozycji inne substancje o udowodnionym działaniu, takie jak kompleks fosfopeptydu kazeiny i amorficznego fosforanu wapnia, samoorganizujący się peptyd P11-4, nanohydroksyapatyt czy fosfokrzemian wapniowo-sodowy.

Alternatywne podejście do problemu stanowi mikroinwazyjna metoda infiltracji światłoutwardzalną żywicą o niskiej lepkości. Infiltracja stanowi jedną z metod postępowania w przypadku wczesnych zmian próchnicowych na powierzchniach gładkich wolnych i stycznych, zarówno zębów stałych, jak i mlecznych. Stosowanie jej zaleca się w przypadku objęcia demineralizacją szkliwa oraz zębiny do 1/3 jej zewnętrznej warstwy (do poziomu D1 według klasyfikacji radiologicznej). Celem tej metody jest zamknięcie porów obecnych w zdemineralizowanym szkliwie, przez które kwasy atakują głębiej położone warstwy (8).

Należy pamiętać, że jednym z filarów koncepcji MID jest ocena indywidualnego ryzyka próchnicy pacjenta na podstawie m.in. diety oraz nawyków higienicznych i jego edukacja w tym zakresie. Dobór metod leczenia i zapobiegania próchnicy na podstawie indywidualnych cech pacjenta odpowiada obserwowanemu ostatnio w medycynie trendowi prowadzenia tzw. terapii spersonalizowanej, która ma zapewniać wysoką skuteczność postępowania oraz redukcję jego kosztów (9).

Lekarz dentysta, bazując na dowodach naukowych i profilu pacjenta, powinien dokonać wyboru odpowiedniej techniki leczenia do danej sytuacji klinicznej. Wiele przypadków może wymagać zastosowania kombinacji kilku metod diagnostycznych i leczniczych, dlatego też warto posiadać wiedzę na temat dostępnych metod i środków, aby jak najlepiej leczyć pacjentów (10).

Piśmiennictwo

1. Christensen GJ. The advantages of minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc. 2005; 136(11): 1563-1565.
2. Banerjee A. Minimal intervention dentistry: part 7. Minimally invasive operative carries management: rationale and techniques. Br Dent J. 2013; 214(3): 107-111.
3. Hayes M, Allen E, da Mata C i wsp. Minimal intervention dentistry and older patients part 1: risk assessment and caries prevention. Dent Update. 2014; 41(5): 406-412.
4. Kaczmarek U. Minimalnie interwencyjne leczenie stomatologiczne – przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol. 2007; LX(6): 367-376.
5. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE i wsp. Minimal intervention dentistry — a review. Int Dent J. 2000; 50(1): 1-12.
6. Ismail AI. Visual and Visuo-tactile Detection of Dental Caries. J Dent Res. 2004; 83: 56-66.
7. Ritter AV, Ramos MD, Astorga F i wsp. Visual-Tactile versus Radiographic Caries Detection Agreement in Caries-Active Adults: Caries Detection. J Public Health Dent. 2013; 73: 252–260.
8. Phark JH, Duarte S, Meyer-Lueckel H i wsp. Caries infiltration with resins: a novel treatment option for interproximal caries. Compend Contin Educ Dent Jamesburg. 2009; 3: 13-17.
9. Giacaman R, Muñoz-Sandoval C, Neuhaus K i wsp. Evidence-based strategies for the minimally invasive treatment of carious lesions: Review of the literature. Adv Clin Exp Med. 2018; 27(7): 1009-1016.
10. Frencken JE, Peters MC, Manton DJ i wsp. Minimal intervention dentistry for managing dental caries – a review. Int Dent J. 2012; 62(5): 223-243.