MS 2024; 3: 74-78.
Zmodyfikowany wolny przeszczep dziąsłowy: opis przypadku
Singh M, Renuka R, Nagi PK i wsp. Modified Free Gingival Autograft: A Case Report. Cureus. 2023;15(9): e45920.
Recesje dziąsłowe nie są jedynie problemem natury estetycznej. Mogą bowiem prowadzić do pojawienia się objawów nadwrażliwości, zwiększonej podatności na próchnicę cementu korzeniowego, a nawet przekrwienia miazgi.
Pomimo że etiologia recesji nie została jednoznacznie określona, zasugerowano istnienie kilku czynników predysponujących do jej rozwoju:
35-letnia, ogólnie zdrowa kobieta zgłosiła się do Poradni Periodontologii z powodu recesji dziąsłowej zlokalizowanej w rejonie zębów siecznych dolnych. W wywiadzie odnotowano nieprawidłowe nawyki higieniczne w postaci zbyt agresywnej techniki szczotkowania zębów. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność recesji klasy III według Millera, o wysokości 3 mm i szerokości 3 mm z towarzyszącym cienkim biotypem dziąsłowym. Przed przystąpieniem do zabiegu pokrycia recesji pacjentce zalecono 2-minutowe płukanie jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny. W znieczuleniu nasiękowym (2% lidokaina z 1:100000 epinefryny) przeprowadzono nacięcie uwalniające, po czym ostrożnie uniesiono płat śluzówkowy. Z miejsca dawczego, zlokalizowanego w rejonie podniebienia twardego w obszarze rozciągającym się od zęba 23 do 25, pobrano wolny przeszczep dziąsłowy. Tkanka o grubości 1,5 mm korespondowała wymiarami miejsca biorczego, które zdeterminowano za pomocą szablonu foliowego. Częściowo uniesiony płat został ostrożnie przemieszczony dowierzchołkowo i ufiksowany do okostnej za pomocą szwów węzełkowych z użyciem nici resorbowalnych w rozmiarze 6-0. Następnie przeszczep został starannie umieszczony na podłożu okostnowym, tak aby jego strona łącznotkankowa została ułożona na okostnej. Pozycjonowanie z użyciem nici w rozmiarze 5-0 zostało tak przeprowadzone, aby około 3,5 mm powierzchni okostnej pozostało odsłonięte. W celu zabezpieczenia miejsca zabiego wego za pomocą szwów zastosowano technikę Hol brooka i Oschenbeina.
Pacjentka otrzymała standardowe zalecenia pooperacyjne obejmujące:
Recesje mogą pojawiać się u pacjentów leczonych wcześniej ortodontycznie, u których obserwuje się wysoki przyczep wędzidełka i płytki przedsionek jamy ustnej. W omawianym przypadku recesje klas II i III według Millera były związane z traumatycznym szczotkowaniem, z kolei klasa I recesji była rezultatem akumulacji płytki nazębnej. Podkreśla się fakt, że recesje w rejonie zębów siecznych dolnych są najczęściej konsekwencją akumulacji płytki nazębnej, podczas gdy w rejonie zębów przedtrzonowych — nieprawidłowej techniki szczotkowania zębów.
Wśród wskazań do procedury pokrycia recesji dziąsłowych wymienia się objawy nadwrażliwości i względy estetyczne. Istnieje wiele chirurgicznych metod pokrycia recesji, w tym:
Proponowane w najnowszym piśmiennictwie postępowanie kliniczne w przypadku recesji dziąsłowych w przednim odcinku żuchwy obejmuje techniki tunelowe, niekiedy z zastosowaniem białek matrycy szkliwa, a także – oferującą bardzo wysoką skuteczność – technikę zmodyfikowanego FGG. W przedstawionej przez autorów modyfikacji FGG jeden fragment przeszczepu jest poddawany deepitelializacji i zostaje ułożony pod warstwą błony śluzowej. Z kolei drugi fragment pobranej tkanki zostaje ułożony na płacie przedsionkowym, co sprzyja bocznej ekspansji zrogowaciałej błony śluzowej. Ta innowacyjna metoda zapewnia przewagę nad tradycyjnym FGG dzięki możliwości osiągnięcia augmentacji tkanek miękkich zarówno w wymiarze poziomym, jak i pionowym.
Zastosowanie częściowo wynabłonkowanego przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej jest związane z zachowaniem wysp nabłonka korelujących z wymiarami recesji. W związku z tym technika zabiegowa wymaga precyzyjnego dopasowania wielkości wysp nabłonkowych do rozmiaru zaopatrywanej recesji. Takie postępowanie zabezpiecza leżącą poniżej tkankę łączną i zapobiega spłyceniu przedsionka jamy ustnej. Należy jednak pamiętać, że jest ono związane z wydłużeniem czasu gojenia pozabiegowego.
Skuteczne wdrożenie zmodyfikowanej techniki wolnego przeszczepu dziąsłowego wymaga skrupulatnego doboru przypadków i precyzyjnego zarządzania tkankami. Wśród pozostałych czynników mogących mieć wpływ na wyniki leczenia wymienia się:
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Komentarz
Opis przypadku dotyczy zmodyfikowanej techniki wykorzystania wolnego przeszczepu dziąsłowego (FGG) w pokrywaniu recesji dziąsłowych. Jednoetapowe pokrywanie recesji dziąsła z zastosowaniem FGG zostało opisane przez Sullivana i Atkinsa w 1968 r. oraz zmodyfikowane przez Millera w 1982 r. Metoda ta obecnie jest bardzo rzadko stosowana z uwagi na wysokie ryzyko obumarcia FGG leżącego na nieunaczynionej powierzchni korzenia w przypadku nawet pojedynczych recesji, ranę podniebienia, a także niekorzystny wynik estetyczny. W przypadku cienkiego fenotypu dziąsłowego złotym standardem chirurgicznego leczenia recesji jest przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej w połączeniu z odpowiednimi przesunięciami tkanek miękkich w zależności od liczby pokrywanych recesji.
Próba powrotu i modyfikacji leciwej metody leczenia mnogich recesji dziąsła skojarzonej z innymi patologiami śluzówkowo-dziąsłowymi zasługuje na uwagę i nieco krytyczny komentarz.
prof. dr hab. n. med. Tomasz Konopka
specjalista periodontolog
Katedra i Zakład Periodontologii UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz Konopka
Singh M, Renuka R, Nagi PK i wsp. Modified Free Gingival Autograft: A Case Report. Cureus. 2023;15(9): e45920.
Recesje dziąsłowe nie są jedynie problemem natury estetycznej. Mogą bowiem prowadzić do pojawienia się objawów nadwrażliwości, zwiększonej podatności na próchnicę cementu korzeniowego, a nawet przekrwienia miazgi.
Pomimo że etiologia recesji nie została jednoznacznie określona, zasugerowano istnienie kilku czynników predysponujących do jej rozwoju:
- nieodpowiednią technikę szczotkowania zębów,
- cienki biotyp dziąsłowy,
- obecność dehiscencji lub fenestracji,
- nieprawidłową pozycję zęba w łuku czy jego zaburzone wyrzynanie.
35-letnia, ogólnie zdrowa kobieta zgłosiła się do Poradni Periodontologii z powodu recesji dziąsłowej zlokalizowanej w rejonie zębów siecznych dolnych. W wywiadzie odnotowano nieprawidłowe nawyki higieniczne w postaci zbyt agresywnej techniki szczotkowania zębów. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność recesji klasy III według Millera, o wysokości 3 mm i szerokości 3 mm z towarzyszącym cienkim biotypem dziąsłowym. Przed przystąpieniem do zabiegu pokrycia recesji pacjentce zalecono 2-minutowe płukanie jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny. W znieczuleniu nasiękowym (2% lidokaina z 1:100000 epinefryny) przeprowadzono nacięcie uwalniające, po czym ostrożnie uniesiono płat śluzówkowy. Z miejsca dawczego, zlokalizowanego w rejonie podniebienia twardego w obszarze rozciągającym się od zęba 23 do 25, pobrano wolny przeszczep dziąsłowy. Tkanka o grubości 1,5 mm korespondowała wymiarami miejsca biorczego, które zdeterminowano za pomocą szablonu foliowego. Częściowo uniesiony płat został ostrożnie przemieszczony dowierzchołkowo i ufiksowany do okostnej za pomocą szwów węzełkowych z użyciem nici resorbowalnych w rozmiarze 6-0. Następnie przeszczep został starannie umieszczony na podłożu okostnowym, tak aby jego strona łącznotkankowa została ułożona na okostnej. Pozycjonowanie z użyciem nici w rozmiarze 5-0 zostało tak przeprowadzone, aby około 3,5 mm powierzchni okostnej pozostało odsłonięte. W celu zabezpieczenia miejsca zabiego wego za pomocą szwów zastosowano technikę Hol brooka i Oschenbeina.
Pacjentka otrzymała standardowe zalecenia pooperacyjne obejmujące:
- stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg co 8 godzin,
- stosowanie aceclofenacu (preparatu NLPZ) w dawce 100 mg co 12 godzin przez 5 dni,
- zarekomendowano także płukanie jamy ustnej 3 razy dziennie 0,12% roztworem chlorheksydy.
Recesje mogą pojawiać się u pacjentów leczonych wcześniej ortodontycznie, u których obserwuje się wysoki przyczep wędzidełka i płytki przedsionek jamy ustnej. W omawianym przypadku recesje klas II i III według Millera były związane z traumatycznym szczotkowaniem, z kolei klasa I recesji była rezultatem akumulacji płytki nazębnej. Podkreśla się fakt, że recesje w rejonie zębów siecznych dolnych są najczęściej konsekwencją akumulacji płytki nazębnej, podczas gdy w rejonie zębów przedtrzonowych — nieprawidłowej techniki szczotkowania zębów.
Wśród wskazań do procedury pokrycia recesji dziąsłowych wymienia się objawy nadwrażliwości i względy estetyczne. Istnieje wiele chirurgicznych metod pokrycia recesji, w tym:
- metody wykorzystujące płaty uszypułowane,
- przeszczepy podnabłonkowej tkanki łącznej (sCTG),
- wolne przeszczepy dziąsłowe (FGG).
Proponowane w najnowszym piśmiennictwie postępowanie kliniczne w przypadku recesji dziąsłowych w przednim odcinku żuchwy obejmuje techniki tunelowe, niekiedy z zastosowaniem białek matrycy szkliwa, a także – oferującą bardzo wysoką skuteczność – technikę zmodyfikowanego FGG. W przedstawionej przez autorów modyfikacji FGG jeden fragment przeszczepu jest poddawany deepitelializacji i zostaje ułożony pod warstwą błony śluzowej. Z kolei drugi fragment pobranej tkanki zostaje ułożony na płacie przedsionkowym, co sprzyja bocznej ekspansji zrogowaciałej błony śluzowej. Ta innowacyjna metoda zapewnia przewagę nad tradycyjnym FGG dzięki możliwości osiągnięcia augmentacji tkanek miękkich zarówno w wymiarze poziomym, jak i pionowym.
Zastosowanie częściowo wynabłonkowanego przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej jest związane z zachowaniem wysp nabłonka korelujących z wymiarami recesji. W związku z tym technika zabiegowa wymaga precyzyjnego dopasowania wielkości wysp nabłonkowych do rozmiaru zaopatrywanej recesji. Takie postępowanie zabezpiecza leżącą poniżej tkankę łączną i zapobiega spłyceniu przedsionka jamy ustnej. Należy jednak pamiętać, że jest ono związane z wydłużeniem czasu gojenia pozabiegowego.
Skuteczne wdrożenie zmodyfikowanej techniki wolnego przeszczepu dziąsłowego wymaga skrupulatnego doboru przypadków i precyzyjnego zarządzania tkankami. Wśród pozostałych czynników mogących mieć wpływ na wyniki leczenia wymienia się:
- staranną ocenę szerokości dziąsła skeratynizowanego w kontekście wymiarów recesji,
- ocenę stanu tkanki dziąsła,
- rozważenie roli czynników modyfikujących, w tym cukrzycy i nikotynizmu,
- na efekty leczenia mają także wpływ stabilizacja przeszczepu i brak napięcia płata oraz szerokość przeszczepu i poziom przyczepu wędzidełka.
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Komentarz
Opis przypadku dotyczy zmodyfikowanej techniki wykorzystania wolnego przeszczepu dziąsłowego (FGG) w pokrywaniu recesji dziąsłowych. Jednoetapowe pokrywanie recesji dziąsła z zastosowaniem FGG zostało opisane przez Sullivana i Atkinsa w 1968 r. oraz zmodyfikowane przez Millera w 1982 r. Metoda ta obecnie jest bardzo rzadko stosowana z uwagi na wysokie ryzyko obumarcia FGG leżącego na nieunaczynionej powierzchni korzenia w przypadku nawet pojedynczych recesji, ranę podniebienia, a także niekorzystny wynik estetyczny. W przypadku cienkiego fenotypu dziąsłowego złotym standardem chirurgicznego leczenia recesji jest przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej w połączeniu z odpowiednimi przesunięciami tkanek miękkich w zależności od liczby pokrywanych recesji.
Próba powrotu i modyfikacji leciwej metody leczenia mnogich recesji dziąsła skojarzonej z innymi patologiami śluzówkowo-dziąsłowymi zasługuje na uwagę i nieco krytyczny komentarz.
- Przed chirurgicznym leczeniem każdej recesji warto pokusić się o próbę identyfikacji dominujących czynników recesjogennych, których najczęściej jest wiele i dlatego trudno je całkowicie modyfikować. W przedstawionym opisie przypadku autorzy wskazują nieprawidłową technikę szczotkowania zębów prowadzącą do kumulacji biofilmu i następowego stanu zapalnego prowadzącego do powstania recesji III klasy Millera. Na ryc. 1 zauważalne są jednak inne, anatomiczne czynniki recesjogenne w postaci cienkiego fenotypu dziąsła, wąskiej strefy dziąsła zrogowaciałego (mogła być powodem braku zachowania optymalnej higieny przy tych zębach) oraz wady zębowe, najlepiej widoczne na ryc. 6.
- Ostatnia klasyfikacja chorób przyzębia z 2018 r. jasno definiuje choroby śluzówkowo-dziąsłowe oraz wskazuje na konieczność przeprowadzenia odpowiednich pomiarów dziąsłowych i zębowych. Nie mając wglądu do pomiarów CAL, można domniemywać, że w tym opisie przypadku były leczone recesje typu 2 według Cairo. Na ryc. 1 widoczne są również inne patologie towarzyszące tym recesjom w postaci zapalenia przyzębia (widoczna utrata CAL na powierzchniach międzystycznych), wąska strefa dziąsła zrogowaciałego, recesja brodawek międzyzębowych (w I klasie według Nordlanda i Tarnowa) i wady zębowe. Tak więc same recesje dziąsła w tym przypadku stanowią dość złożony przypadek kliniczny. Autorzy przeprowadzili tylko pomiary wysokości i szerokości dziąsła. Na pod stawie ryc. 1 trudno uznać, aby te wartości dla obu recesji były identyczne, a dokładność pomiaru prezentowanym periodontometrem nie może być mniejsza od 1 mm. Dodatkowo nie określono sposobu pomiaru grubości fenotypu dziąsłowego.
- W samym opisie przypadku dość marginalnie potraktowano samo przedstawienie modyfikacji jednoetapowego pokrywania mnogich recesji z wykorzystaniem FGG. W odniesieniu do ogólnie znanej metodologii takiego leczenia modyfikacja polegała na rozszczepieniu płata w miejscu biorczym oraz częściowej deepitalizacji przeszczepu znajdującego się pod błoną śluzową miejsca biorczego. Uzyskiwano w ten sposób de facto przeszczep nabłonkowo-łącznotkankowy pozwalający na poziomą i pionową augmentację dziąsła. Stabilizację przeszczepu uzyskiwano zgodnie z techniką szycia według Holbrooka i Ochsenbeina z 1983 r. z zastosowaniem dość grubych, jak na współczesną chirurgię plastyczną dziąsła, nici 5.0. I chociaż autorzy 9 miesięcy po zabiegu nie poczynili odpowiednich badań kompleksu śluzówkowo-dziąsłowego (CAL, PD, KTW, GT, CEJ A/B), to widoczne jest spektakularne poszerzenie KTW i pogrubienie GT. Dodatkowo uzyskano zdecydowane zmniejszenie recesji brodawki międzyzębowej. Niezrozumiałe jest podawane przez autorów całkowite pokrycie szerokości recesji, wobec braku pokrycia pionowego.Nie uzyskano 100% pokrycia recesji dziąsłowych, jednak z uwagi na zaawansowanie wyjściowych parametrów dziąsłowych i współwystępowanie kilku patologii uzyskany wynik kliniczny, zaprezentowany na ryc. 6, należy uznać za pozytywny.
- Niejasna jest kwestia pozabiegowego zastosowania amoksycyliny w okresie 5 dni. Nie podano informacji o uogólnionym zapaleniu przyzębia, co byłoby niejakim usprawiedliwieniem. W rutynowej opiece pozabiegowej w leczeniu chirurgicznym recesji dziąsła ogólne podawanie antybiotyków nie jest rekomendowane.
prof. dr hab. n. med. Tomasz Konopka
specjalista periodontolog
Katedra i Zakład Periodontologii UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz Konopka
