Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Jacek Bilbin
BilbinMed, Suwałki

Pasta trójantybiotykowa (TAP) stanowiąca mieszaninę dwóch antybiotyków, tj. minocykliny i cyprofloksacyny oraz chemioterapetyku – metronidazolu została wprowadzona do endodoncji przez Hoshino i wsp. Autorzy polecali ją jako środek do dezynfekcji systemu kanałowego zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia podczas protokołu rewitalizacji miazgi (1). Z czasem okazało się, że zawarta w mieszaninie minocyklina powoduje przebarwienia koron, więc zaczęto zastępować ją innym antybiotykiem (klindamycyną, amoksycyliną lub cefaklorem), albo eliminowano ją ze składu mieszaniny i używano kombinacji dwu antybiotyków (np. połączenia metronidazolu z cyprofloksacyną lub amoksycyliną, double antibiotic paste – DAP) (2-6). Mieszanina dwu- lub trójantybiotykowa nie jest już środkiem dezynfekującym tzw. pierwszego rzutu zalecanym podczas rewitalizacji. Europejskie Towarzytswo Endodontyczne sugeruje stosowanie do dezynfekcji kanałów podczas tej regeneracyjnej procedury tańszy i bardziej dostępny wodorotlenek wapnia, który w odróżnieniu od past antybiotykowych, nie alergizuje oraz nie prowadzi do rozwoju oporności, choć ESE nie wyklucza użycia TAP względnie DAP (7).  Ponieważ wodorotlenek wapnia może po przepchnięciu poza otwór wierzchołkowy zniszczyć komórki macierzyste, to zaleca się go umieścić do połowy lub do 2/3 długości kanału (7).

Ponieważ mieszaniny DAP czy TAP są coraz rzadziej stosowane w procedurze rewitalizacji, to tym bardziej nie powinny być używane do dezynfekcji kanałów z zakończonym rozwojem wierzchołka korzenia. Natomiast jeżeli pasta antybiotykowa została zastosowana podczas leczenia kanałowego (nie sugerujemy takiego postepowania) i doprowadziła do przebarwienia tkanek korony zęba, to można taką przebarwioną koronę z powodzeniem wybielić. Zasadniczo w rachubę wchodzi każda z metod wybielania zalecana w przypadku przebarwionych zębów bezmiazgowych, choć jak wynika z piśmiennictwa, najczęściej wybierano metodę stopniowego wybielania używając w tym celu nadboranu sodu zmieszanego z wodą (6, 8-10), 0,9 % NaCl (11), względnie wodą utlenioną (12). Znacznie rzadziej używano nadtlenku wodoru, względnie nadtlenku karbamidu (13).

W tym miejscu należy zwrócić uwagę na fakt, że nadboran sodu został uznany za substancję działającą szkodliwie na rozrodczość (kategorii 1B) i zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 1272/2008 nie powinien być stosowany na terenie UE (https://ec.europa.eu/growth/sectors/cosmetics/products/cmr-substances/).

Poniżej przedstawiamy przypadek wybielania zęba siecznego szczęki przebarwionego pastą TAP zastosowaną w procedurze rewitalizacji, która zakończyła się powodzeniem.  

Pacjentka, lat 9 zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego z powodu ropnia o lokalizacji wskazującej na ząb przyczynowy 11. Korona zęba nie była przebarwiona (ryc. 1 A, B). Opiekunowie dziecka poinformowali, że pacjentka doznała urazu przed 7 miesiącami, ale nie wdrożono jakiegokolwiek leczenia. W badaniu na zimno nie stwierdzono wrażliwości miazgi; wykonane zdjęcie rentgenowskie wykazało obecność zmian zapalnych okołowierzchołkowych i niezakończony rozwój korzenia. Opiekunom prawnym pacjentki zaproponowano kilka metod leczenia, spośród których zdecydowali się na procedurę rewitalizacji. Postępowanie było zgodne z zalecaniami Amerykańskiego Stowarzyszenia Endodontów (7) i polegało na stworzeniu dostępu do jamy zęba, usunięciu zawartości kanału korzeniowego z jednoczesnym obfitym płukanie roztworem podchlorynu sodu, a następnie na założeniu do kanału pasty z minocykliny,  cyprofloksacyny oraz metronidazolu. Na kolejną wizytę pacjentka zgłosiła się po 3 tygodniach. Wprawdzie objawy stanu zapalnego ustąpiły, jednak korona zęba uległa przebarwieniu na kolor szary (ryc. 1 C). Uznano, że do przebarwiania doprowadzała minocyklina zawarta w paście wprowadzonej do kanału korzeniowego w celu jego dezynfekcji. W związku tym, po zakończeniu  procedury rewitalizacji podjęto decyzję o wybieleniu korony zęba. Do jej rozjaśnienia użyto nadboranu sodu rozrobionego 3% roztworem H₂O₂. Rycina 1 D przedstawia efekt uzyskany bezpośrednio po wybieleniu, a ryc. 1 E po wypełnieniu komory cement krzemowo-wapniowym Biodentine (Septodont) i odtworzeniu korony materiałem złożonym. W badaniu klinicznym przeprowadzonym  po 14 miesiącach nie stwierdzono nawrotu przebarwienia korony zęba (ryc. 1 F).


 
Ryc. 1. Wybielanie korony zęba przebarwionego w wyniku zastosowania TAP do dezynfekcji światła kanału korzeniowego w procedurze rewitalizacji. A. Zdjęcie wykonane przed wkroczeniem do jamy zęba; widoczny ropień na wyrostku zębodołowym sugerujący ząb przyczynowy 11; B. Widok od strony językowej; C. Zdjęcie wykonane po 3 tygodniach od umieszczenia w kanale pasty TAP; widoczne przebarwienie korony zęba na kolor szary; D. Zdjęcie wykonane bezpośrednio po wybieleniu; E. Zdjęcie wykonane po wypełnieniu komory zęba cementem krzemowo-wapniowym i odbudowie korony materiałem kompozytowym; F. Zdjęcie wykonane po 14 miesiącach od wybielania; nie stwierdzono nawrotu przebarwienia korony zęba.

Przedstawiony przypadek potwierdza obserwacje innych autorów, z których wynika, że wybielanie zębów przebarwionych pastą TAP stosowaną do dezynfekcji systemu kanałowego jest skuteczne i pozwala na uzyskanie zadowalającego efektu estetycznego.

Piśmiennictwo:

1. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K, Iwaku M. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J. 1996, 29:125-30.
2. Endodoncja wieku rozwojowego i dorosłego Marii Barańskiej-Gachowskiej pod red. M. Lipskiego. Czelej, Lublin 2022.
3. Kahler B, Rossi-Fedele G. A Review of Tooth Discoloration after Regenerative Endodontic Therapy. Endod. 2016;42:563–569.
4. Žižka R, Šedý J, Gregor L, Voborná I. Discoloration after Regenerative Endodontic Procedures: A Critical Review. Endod. J. 2018;13:278–284.
5. Fagogeni I, Metlerska J, Lipski M i wsp. Materials used in regenerative endodontic procedures and their impact on tooth discoloration. Oral Sci. 2019;61:379–385.
6. Kim JH, Kim Y, Shin SJ, Park JW i wsp. Tooth Discoloration of Immature Permanent Incisor Associated with Triple Antibiotic Therapy: A Case Report. Endod. 2010;36:1086–1091.
7. Staffolo S, Plotino G, Torrijos BG i wsp. Regenerative Endodontic Procedures Using Contemporary Endodontic Materials (Basel) 2019 Mar; 12(6): 908.
8. D’Mello G, Moloney L. Management of coronal discolouration following a regenerative endodontic procedure in a maxillary incisor. Dent. J. 2017;62:111–116
9. De-Jesus-Soares A, Prado M, Nagata JY i wsp. Internal bleaching after pulp revascularization using two intracanal medicaments: A case report. J. Clin. Dent. 2018;11:127–135.
10. Timmerman A, Parashos P. Bleaching of a Discolored Tooth with Retrieval of Remnants after Successful Regenerative Endodontics. Endod. 2018;44:93–97.
11. Miller EK, Lee J, Tawil PZ i wsp. Emerging therapies for the management of traumatized immature permanent incisors. Dent. 2012;34:66–69.
12. Parthiban G, Karale R, Kumar V i wsp. Tooth Discoloration and Internal Bleaching after the use of Triple Antibiotic Paste for Regenerative Endodontic Treatment of an Immature Necrotic Permanent Tooth: A Case Report. 2018;8:1–4.
13. Fagogeni I, Falgowski T, Metlerska J. Efficiency of Teeth Bleaching after Regenerative Endodontic Treatment: A Systematic Review. Clin. Med., 2021, 10(2): 316.