(Traumatic intrusion of permanent teeth – 10 years follow-up of 2 cases)
Gomes G.B., da Costa C.T., Bonow M.L.
Dental Traumatology, 2013, 29, 165-169.

W artykule przedstawiono rezultaty 10-letniej obserwacji dwóch pacjentów, u których doszło do intruzji stałych zębów siecznych szczęki przyśrodkowych. U obu uraz dotyczył zębów z niezakończonym rozwojem korzenia, jednak w następstwie urazu odnotowano u nich rozwój innych powikłań.

W pierwszej kolejności autorzy zaprezentowali przypadek 6-letniego chłopca, który podczas upadku uderzył twarzą o kamień, doznając urazu stałych górnych zębów siecznych przyśrodkowych. Następnego dnia po urazie pacjent został skierowany do kliniki stomatologii dziecięcej. W badaniu klinicznym stwierdzono zranienie oraz obrzęk warg, intruzję zęba 21 na głębokość około 3 mm oraz niewielkie złamanie brzegów siecznych zębów 11 i 21. Nie odnotowano żadnych zmian na zdjęciu rentgenowskim, dlatego też powzięto decyzję o obserwacji zęba bez wykonywania jakichkolwiek zabiegów. Miesiąc po wypadku stwierdzono wygojenie się zranień. Po dwóch miesiącach pacjent zgłosił się do kliniki ze zmianami na dziąśle i wygórowaniem na powierzchni przedsionkowej, ząb 21 zaś nie reagował na bodźce termiczne. Autorzy pracy zadecydowali zatem przeprowadzić leczenie endodontyczne z wprowadzeniem wodorotlenku wapnia do kanału oraz gingiwektomię od strony podniebiennej w celu umożliwienia dostępu do komory. Pacjent był dwa razy zapisywany na wizytę kontrolną, ale dwukrotnie na nią nie przybył. Po dziewięciu miesiącach chłopiec zgłosił się z powodu nieprzyjemnego zapachu z ust, który pojawił się po utracie wypełnienia. Tym razem autorzy opracowali kanał i umieścili w nim pastę zawierającą wodorotlenek wapnia. Po 3 miesiącach kanał wypełniono gutaperką i uszczelniaczem. Podczas wizyt kontrolnych po 5 miesiącach i 3 latach nie stwierdzono żadnych patologicznych objawów klinicznych ani radiologicznych. Następnie pacjent pozostawał pod opieką innego stomatologa. Dziewięć lat po leczeniu endodontycznym na podstawie badania klinicznego i radiologicznego uznano, że leczenie zakończyło się sukcesem.

Kolejnym zaprezentowanym przypadkiem był 8-letni chłopiec, który doznał urazu zębów w wyniku upadku i uderzenia o drewnianą ślizgawkę na placu zabaw. Pacjent trafił do autorów artykułu 3 dni po wypadku. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność krwiaka na wewnętrznej powierzchni wargi górnej i 4-5 mm intruzję zębów 11 i 21. Zaproponowano jedynie obserwację zębów i czekanie na ich spontaniczną reerupcję. W badaniu klinicznym po 7 miesiącach zaobserwowano spontaniczne wyrzynanie się obu zębów. Na zdjęciu rentgenowskim stwierdzono zaburzenie rozwoju kanału korzeniowego i częściowe zwapnienie miazgi. Po 8 latach badanie kliniczne i radiologiczne zębów 11 i 21 wykazało, że kanały zostały niemal całkowicie zobliterowane, a po 10 latach stwierdzono całkowitą obliterację kanałów korzeniowych obu siekaczy przyśrodkowych szczęki oraz brak innych objawów ze strony ww. zębów.

Autorzy podają, że w literaturze niewiele jest artykułów dotyczących intruzji zębów stałych, prawdopodobnie z powodu niezbyt częstego występowania tego typu urazu. Do intruzji dochodzi zazwyczaj w wyniku wypadków rowerowych, uprawiania sportów, a także wskutek upadków i kolizji. Rozpoznanie może być postawione na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych. Leczenie obejmuje oczekiwanie na powrót zęba do jego pierwotnego położenia, natychmiastową repozycję chirurgiczną bądź też repozycję ortodontyczną. Decyzja o sposobie leczenia jest uzależniona od stopnia rozwoju korzenia, wieku pacjenta oraz głębokości intruzji.

Zgodnie z wytycznymi IADT (International Association of Dental Traumatology) wybór optymalnego sposobu leczenia zależy od etapu rozwoju wierzchołka korzenia oraz głębokości intruzji. Dla zębów z nieukończonym lub ukończonym rozwojem korzenia u pacjentów w wieku 12-17 lat i intruzji nieprzekraczającej 7 mm zalecanym sposobem leczenia jest pozwolenie na spontaniczną repozycję zęba. W przypadku zębów z ukończonym rozwojem korzenia i intruzją powyżej 7 mm u pacjentów w wieku 12- 17 lat oraz pacjentów dorosłych zaleca się leczenie ortodontyczne lub chirurgiczną repozycję zęba.

Badania kliniczne prowadzone przez Andreasena, a przytaczane w niniejszym artykule wykazały, że w przypadku zębów intrudowanych z niezakończonym rozwojem korzenia należy oczekiwać spontanicznej erupcji i takie właśnie powinno być postępowanie w tego typu urazach.

Autorzy podają, że najczęstszymi powikłaniami intruzji są martwica miazgi, resorpcja zapalna korzenia, ankyloza, zanik kości przyzębia brzeżnego, zwapnienia miazgi, zatrzymanie lub zaburzenie rozwoju korzenia, retrakcja dziąsła. W przypadku zębów z niezakończonym rozwojem korzenia rokowanie jest lepsze, natomiast w przypadku intruzji zębów z zakończonym rozwojem korzenia istnieje duże ryzyko resorpcji korzenia i utraty żywotności miazgi. Bardzo dobre rokowanie jest w przypadku intruzji na głębokość do 3 mm, natomiast o niekorzystnym rokowaniu można mówić w przypadku intruzji powyżej 6 mm, gdyż istnieje wówczas ryzyko wystąpienia resorpcji zapalnej korzenia i martwicy miazgi.

W opisywanych w artykule przypadkach powikłaniami była martwica miazgi oraz obliteracja komory i kanałów korzeniowych. Rodzaj uszkodzeń i stopień ich zaawansowania może być wynikiem różnicy w elastyczności materiałów i różnej wielkości przedmiotów będących przyczyną urazu. W prezentowanych przypadkach o różnych konsekwencjach zadecydował prawdopodobnie rodzaj materiału, o który nastąpiło uderzenie (kamień i drewno). Drewno wydaje się być materiałem bardziej elastycznym, stawiającym mniejszym opór w przypadku uderzenia.

Autorzy podkreślają ponadto konieczność i znaczenie regularnych wizyt kontrolnych. Po intruzji pourazowej kontrole powinny być częstsze, aby ocenić warunki kliniczne oraz określić dalsze rokowanie. Druga wizyta powinna nastąpić 15 dni po pierwszej, tak aby można było rozpocząć leczenie endodontyczne, jeśli jest ono konieczne. Kolejne wizyty powinny być wyznaczane zgodnie z zasadami typowymi dla kontroli pourazowych. W opisywanych przez autorów przypadkach pacjenci nie dostosowali się w pełni do ustalonego grafiku kontroli, nie doprowadziło to jednak do bardziej skomplikowanych powikłań.

Zdaniem autorów, przedstawione przez nich w artykule opisy potwierdzają, że w przypadku urazowo wtłoczonych siekaczy stałych z niezakończonym rozwojem korzenia można zastosować oczekiwanie i obserwację jako formę leczenia. Regularna kontrola jest konieczna w celu wykrycia i leczenia powikłań wynikających z tego typu urazów, umożliwiając tym samym uszkodzonym zębom powrót do ich właściwej funkcji. Autorzy stwierdzają, że podjęte przez nich sposoby leczenia były właściwe, gdyż okazały się skuteczne w 10-letnim okresie obserwacji.