W większości przypadków dyskopatii można zastosować leczenie zachowawcze. Ostry napad rwy czy lumbago wymaga kilkudniowego leżenia w pozycji przeciwdziałającej uwypuklaniu krążka. We wczesnych stadiach przepukliny zaleca się leżenie na plecach z ugiętymi nogami, znoszące lordozę lędźwiową. W zaawansowanych przypadkach pozycja może być inna.

Najważniejszy element terapii to uświadomienie choremu mechanizmu wysuwania się jądra miażdżystego oraz objaśnienie zasad „ciszy mechanicznej” (unikania obciążeń kręgosłupa). Leczenie można wspomagać podawaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych, środków rozluźniających napięcie mięśniowe i środków przeciwbólowych.

 

Ból występujący przy dyskopatii stanowi  naturalny mechanizm obronny. Ogranicza  ruchomość kręgosłupa i przeciwdziała dalszemu uwypuklaniu krążka kręgowego, chroniąc pierścień włóknisty przed rozerwaniem, a inne struktury (korzenie nerwowe, rdzeń kręgowy) – przed uciskiem. Dlatego konsekwencją leczenia farmakologicznego, niewspartego ciszą mechaniczną, mogą być długotrwałe lub zaostrzone objawy oraz powiększenie przepukliny.

W leczeniu dyskopatii ważną rolę odgrywa fizjoterapia, w skład której wchodzą kinezyterapia i fizykoterapia. Można je zastosować w fazie ostrej dyskopatii, co najmniej po upływie trzech dni od wystąpienia objawów lumbago. Terapie te należy włączać bardzo ostrożnie i bez stosowania silnych dla organizmu bodźców (zarówno mechanicznych, jak i fizykalnych). Zadaniem fizjoterapii jest przerwanie błędnego koła bólu, tj. nasilenia objawów na drodze odruchowego zwiększenia napięcia mięśniowego, wywołanego wystąpieniem przeciążenia. Ten mechanizm obronny zwiększa stabilność uszkodzonego odcinka, jednak w przypadku chorób kręgosłupa stanowi szkodliwą kompensację. Dzięki fizjoterapii błędne koło bólu zostaje przerwane przez zmniejszenie dolegliwości bólowych, odczynu zapalnego i wzmożonego napięcia mięśni.

Na etapie objawów ostrych kinezyterapia obejmuje delikatne ćwiczenie tłoczni brzusznej i metody mechanicznej repozycji przepukliny.  Spośród tych ostatnich warto wymienić takie metody kinezyterapeutyczne, jak metoda McKenzie i terapia manualna, odznaczające się wysoką skutecznością.

W pozycji leżenia tyłem z ugiętymi kończynami dolnymi (pod kątem około 90 stopni) pacjent unosi kończyny górne i uciska dłońmi kolana (powinno to trwać od kilku do kilkunastu sekund). Wersja zaawansowana ćwiczenia (ryc. 1) obejmuje uniesienie głowy i zgięcie  grzbietowe (zadarcie) stóp.



Ryc. 1. Ćwiczenie mięśni tłoczni brzusznej w pozycji spoczynkowej.

Spośród wielu zabiegów fizykoterapeutycznych stosowanych w fazie ostrej zaleca się wszystkie te, które nie są związane z przyjmowaniem przez organizm pacjenta ciepła, np. elektroterapię czy krioterapię. Kilka minut po ich wykonaniu chorzy mogą odczuwać efekt ogrzania, wynikający z przekrwienia eksponowanej na czynniki fizykalne części ciała. Dlatego w przypadku tych zabiegów mówimy o zastosowaniu ciepła endogennego. Zwiększenie przepływu krwi powoduje lepsze odżywienie tkanek i zmniejszenie odczynu zapalnego.

Dyskusyjne natomiast jest stosowanie ciepła egzogennego. Takie zabiegi  zmniejszają co prawda napięcie mięśniowe, co redukuje ból. Jednak ogrzanie może powodować lub nasilać stany zapalne.

Podobne, mieszane opinie dotyczą masażu. Masaż leczniczy, wykonywany z ograniczeniem technik silnie rozgrzewających można stosować u części pacjentów. Zabiegi muszą być jednak poprzedzone dokładną diagnozą, gdyż w wielu  przypadkach (np. spondylozy czy kręgozmyku) nie są wskazane.

W fazie podostrej dyskopatii z reguły nie stosuje się farmakoterapii ani nie zaleca się pozostawania w pozycji leżącej. Nadal należy przestrzegać zasad ciszy mechanicznej, które na tym etapie choroby oznaczają:

• unikanie dźwigania,

• podnoszenie przedmiotów w pozycji prostych pleców, z wykorzystaniem mechanizmu tłoczni brzusznej i siły kończyn dolnych (tzw. podnoszenie „z nóg”),

• unikanie schylania, które należy zastąpić kucaniem,

• podnoszenie się z pozycji leżącej przez skręt na bok, a potem siad,

• unikanie skrajnych pozycji kręgosłupa,

• unikanie prac wymagających długiego, statycznego utrzymywania jednej pozycji.

Siedzenie i skłony należą do pozycji najbardziej obciążających kręgosłup. Istotna jest także odpowiednia zmiana pozycji, zwłaszcza z leżenia do siadu, przy której dochodzi często do wywołania dolegliwości bólowych. Podnoszenie ciała powinno przebiegać przez skręt tułowia, leżenie bokiem, a dopiero potem przez siad. W ten sposób dochodzi do automatycznej stabilizacji odcinka lędźwiowego i zmniejszenia ryzyka wypuklenia przepukliny. Duży błąd stanowi unoszenie się przez wykonanie bezpośrednio skłonu. Podczas tego ruchu kręgosłup jest obciążany w zgięciu. Wywołuje to przemieszczanie jądra miażdżystego i nasila objawy choroby krążka.

Kolejnym etapem leczenia dyskopatii w fazie podostrej jest kinezyterapia. Przerywa ona błędne koło bólowe dzięki zmniejszeniu odruchowego wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych i poprawie stabilności odcinka lędźwiowego kręgosłupa przez zwiększenie tłoczni brzusznej, przywraca także równowagę mięśniową, zapobiegając nawrotom dolegliwości. W tym celu stosuje się ćwiczenia repozycji przepukliny, wzmocnienie mięśni stabilizujących tułów, relaksację mięśni grzbietu, naukę utrzymywania prawidłowej postawy oraz przywrócenia prawidłowej ruchomości kręgosłupa. Dobór ćwiczeń powinien być indywidualny, zależnie od rodzaju dyskopatii, jej zaawansowania, kierunku przemieszczenia i wszelkich chorób towarzyszących (w tym innych schorzeń kręgosłupa oraz innych chorób, związanych np. z układem krążenia). Kinezyterapia musi być dostosowana indywidualnie do każdego pacjenta i powinna przebiegać pod opieką terapeuty. W jej przebiegu jest konieczne  przestrzeganie kilku podstawowych zasad:

• terapia nie powinna być bolesna,

• ćwiczenia należy wykonywać we wskazany przez terapeutę sposób, z uwzględnieniem zakresu ruchu i liczby powtórzeń,

• terapia nie powinna nasilać objawów dyskopatii, w tym np. decentralizacji bólu,

• w fazie przepukliny niedokonanej ćwiczenia powinny dążyć do wyprostu kręgosłupa (zwiększenia lordozy lędźwiowej), w fazie dokonanej – do zgięcia (czyli zniesienia lordozy), nie jest to jednak ścisła zasada,

• rehabilitacja powinna uwzględniać wskazówki dotyczące profilaktyki, pozycji, których należy unikać.

Zwiększone ciśnienie w obrębie jamy brzusznej, tzw. tłocznia brzuszna, wpływa dodatnio na stabilność kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Zwiększenie siły tłoczni brzusznej uzyskuje się głównie przez odpowiednie ćwiczenia mięśni prostych i skośnych brzucha. Wielu pacjentów należy też nauczyć wykorzystywania aktywnej stabilizacji tułowia i wyrobić w nich nawyk utrzymywania prawidłowej postawy. W tym celu wykonuje się ćwiczenia równoważne, np. chodzenie po miękkim materacu.

Na początku terapeuta przeprowadza repozycję przepukliny przy biernym udziale pacjenta. Później pacjent wykonuje ćwiczenia samodzielnie (ryc. 2). Celem tego elementu terapii jest odbarczenie struktur uciskanych oraz wycofanie przepukliny.



Ryc. 2. Ćwiczenie repozycji przepukliny w odcinku lędźwiowym kręgosłupa stosowane u pacjentów z dyskopatią niedokonaną.

W pozycji leżenia przodem w podparciu na przedramionach pacjent wykonuje wyprost (unoszenie) tułowia i utrzymuje go  przez około 10 sekund. Amplituda ruchu wynosi 10-20 cm.

W przypadkach rwy kulszowej czy udowej może dochodzić do uwięźnięcia uciskanego nerwu, jego przykurczenia  i zaburzenia ślizgu wśród otaczających go struktur. Dlatego rehabilitacja dyskopatii z takimi objawami powinna uwzględniać rozciągnięcie uciskanego nerwu i przywrócenie mu prawidłowego ślizgu.

Cel fizykoterapii w fazie podostrej dyskopatii jest podobny jak w fazie ostrej. Do dyspozycji jest jednak dużo więcej zabiegów. Do najczęściej wykorzystywanych należą:

• zabiegi laserowe stosowane metodą kontaktową na punkty spustowe lub odpowiednie punkty w przebiegu nerwu kulszowego,

• lampy z odpowiednimi filtrami,

• zabiegi ultradźwiękowe stosowane przykręgosłupowo lub w przebiegu nerwu kulszowego,

• pole magnetyczne małej częstotliwości,

• pola elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości (np. diatermia krótkofalowa),

• prądy średniej częstotliwości (najczęściej prądy interferencyjne),

• prądy impulsowe małej częstotliwości (najczęściej prądy diadynamiczne wg Bernarda),

• jonoforeza,

• termoterapia (zabiegi cieplne: okłady z parafiny, okłady fango, krioterapia),

• hydroterapia (np. masaż wirowy).

W przypadkach silnych, bardzo uporczywych bólów dyskopatycznych, w których jedynym sposobem rozwiązania problemu jest zabieg operacyjny, należy się upewnić, czy chory rzeczywiście wie, na czym polega mechanizm jego choroby i czy mechanizmowi temu  przeciwdziała.

Bezdyskusyjne wskazanie do zabiegu operacyjnego usunięcia przepukliny stanowi zespół ogona końskiego, w którym przepuklina poraża krzyżowe korzenie nerwowe, powodując zaburzenia czynności pęcherza moczowego i jelit, a także funkcji kończyn.

Trudny do zniesienia ból, często nawracający i nieustępujący po kilkudniowym leżeniu w łóżku stanowi względne wskazanie do leczenia operacyjnego przepukliny krążka międzykręgowego. U chorych leczonych chirurgicznie występuje większe ryzyko dyskopatii w krążkach sąsiadujących z operowanym. Wiąże się to z wymuszonym zwiększeniem ruchomości w sąsiednich segmentach na skutek unieruchomienia segmentu z uszkodzonym dyskiem.

Po zabiegu operacyjnym pacjenta obowiązują takie same zasady profilaktyki wtórnej jak po leczeniu zachowawczym. Najważniejszą rolę w patogenezie dyskopatii pełnią czynniki mechaniczne. Dlatego profilaktykę opisywanej choroby powinna charakteryzować ergonomia pracy, zbudowanie silnego gorsetu mięśniowego oraz szeroko pojęta higiena kręgosłupa (MS 6/2007).

Dodatkowy element  profilaktyki przepukliny krążka międzykręgowego stanowi unikanie jego dehydratacji. Odwodnienie krążków międzykręgowych zaczyna się już po 45 min pozostawania w jednej pozycji (nawet jeśli nie obciąża ona kręgosłupa). Dlatego bardzo istotne jest wyrobienie sobie nawyku przerywania wykonywanej pracy co około 1,5 godziny w celu relaksu i zmiany ułożenia ciała. Zalecenie to dotyczy zwłaszcza prac wymagających siedzenia. Wśród ćwiczeń zalecanych osobom długo pozostającym w pozycji siedzącej znajdują się: krążenie tułowia, wyprost tułowia, ćwiczenia izometryczne mięśni posturalnych, delikatne skłony tułowia, naprzemienne znoszenie i pogłębianie lordozy lędźwiowej, rozciąganie mięśni grzbietu.

Warunkiem utrzymania dobrego wyniku leczenia w schorzeniach kręgosłupa jest regularne kontynuowanie kinezyterapii w warunkach domowych. Chorym w trakcie kinezyterapii zaleca się konkretne ćwiczenia do samodzielnego wykonywania na co dzień. Poniżej przedstawiamy kilka z nich (ryc. 3-7).

Zarówno leczenie, jak i profilaktyka choroby zwyrodnieniowej krążków międzykręgowych wymagają aktywnego udziału pacjenta. Nie istnieją magiczne sposoby, które mogłyby zastąpić ergonomię pracy, ani fantastyczne pigułki zażywane zamiast regularnego wykonywannia ćwiczeń fizycznych. Warto podjąć trud odpowiedzialności za nasze prywatne „światy dysków”, aby służyły nam długo i szczęśliwie.

Ryc. 3a, b. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie grzbietu.

a) Pozycja wyjściowa – klęk podparty: kręgosłup prosty, kończyny dolne ustawione na szerokość bioder, górne na szerokość barków.

b) Uniesienie przeciwległej kończyny górnej i dolnej do poziomu bez ruchu kręgosłupa. Pozycje należy utrzymać od 5-20 sekund.

Ryc. 4a, b. Ćwiczenie rozciągające kręgosłup.

a) Pozycja wyjściowa: klęk podparty z wysunięciem dłoni o ok. 10-15 cm przed barki.

b) Przesunięcie tułowia do tyłu bez odrywania dłoni od podłoża. Pozycję tę utrzymuje się od kilku do kilkunastu sekund. U osób z ograniczeniem ruchomości w stawach ramiennych ćwiczenie rozciąga też barki.

Ryc. 5a, b. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie brzucha.

a) Pozycja wyjściowa: leżenie bokiem z uniesionymi kończynami górnymi.

Oparcie dłoni o podłoże zwiększa stabilność ćwiczenia.

b) Przyciąganie ugiętych kolan do klatki piersiowej.

Ryc. 6a, b. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie brzucha.

a) Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem z ugiętymi kończynami dolnymi, stopy stykają się podeszwami.

b) Unoszenie tułowia z  dłońmi skierowanymi w kierunku stóp. Amplituda ruchu – 15-30 cm.

Ryc. 7. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie brzucha.

W pozycji leżenia na plecach z ugiętymi kończynami dolnymi wykonuje się unoszenie tułowia ze skrętem oraz jednoczesne uniesienie kończyny dolnej przeciwnej do kończyny górnej.

Ważne: łokcie należy trzymać szeroko, a broda nie powinna dotykać do klatki piersiowej. Dotykanie łokciem kolana  nie jest konieczne, zwłaszcza w przypadku osób początkujących.

Anna Śliwa