Materiał ten ma m.in. zabezpieczyć miazgę zębową przed toksycznym działaniem materiałów wypełniających i mikroprzeciekiem bakteryjnym (2, 4, 5, 6, 7). U osób dorosłych stosuje się dwie metody leczenia biologicznego: pokrycie pośrednie i bezpośrednie. Amputacja przyżyciowa jest stosowana głównie u dzieci w zębach stałych z nieuformowanym wierzchołkiem korzenia. Wyniki powodzenia leczenia biologicznego zależą w dużej mierze od przestrzegania takich zasad, jak uwzględnienie ogólnego stanu zdrowia pacjenta, prawidłowe rozpoznanie stanu miazgi, wybór właściwej metody leczenia, jałowość wykonania zabiegu, zastosowanie odpowiednich materiałów do pokrycia miazgi oraz prawidłowa technika zabiegu (2, 3, 6, 8, 9).
Pokrycie pośrednie wykonuje się w przypadkach, kiedy cienka warstwa zdrowej lub częściowo odwapnionej zębiny na powierzchni nie większej niż 2 mm2 oddziela dno ubytku od powierzchni miazgi. Wskazaniami do pokrycia pośredniego są pulpopatie odwracalne bezobjawowe, towarzyszące próchnicy głębokiej, głębokim ubytkom pochodzenia niepróchnicowego oraz pourazowe złamania koron bez obnażenia miazgi (3, 6).
Pokrycie bezpośrednie polega na założeniu opatrunku biologicznego bezpośrednio na obnażoną lub zranioną miazgę zębową. Wskazaniami do tej metody leczenia są pulpopatie odwracalne bezobjawowe o etiologii próchnicowej z przypadkowym obnażeniem miazgi nie większym niż 1 mm2 oraz pourazowe obnażenia miazgi (złamanie korony III klasy według Ellisa) nie większe niż 1 mm2, jeśli pacjent zgłosi się do leczenia do 24 godzin od doznania urazu. Szanse na pozytywny wynik leczenia są tym większe, im krótszy jest czas między doznaniem urazu a podjęciem leczenia. Przeciwwskazaniem do pokrycia bezpośredniego są pulpopatie odwracalne bezobjawowe z próchnicowym obnażeniem miazgi, pourazowe obnażenie miazgi większe niż 1 mm2 oraz obnażenie urazowe, do którego doszło przed więcej niż 24 godzinami oraz stwierdzone po przypadkowym obnażeniu miazgi skąpe lub obfite, przedłużające się krwawienie z komory, o ciemnoczerwonym zabarwieniu (2, 3, 10, 11, 12). W tych przypadkach miazgę należy wyłuszczyć lub ewentualnie dokonać amputacji częściowej lub całkowitej.
Celem leczenia biologicznego miazgi zęba jest zachowanie żywej, zdrowej miazgi dzięki zastosowaniu odpowiednich preparatów w trakcie procesu leczenia. Pomimo niezwykle intensywnego rozwoju materiałów stomatologicznych, wodorotlenek wapnia jest nadal złotym standardem w leczeniu kompleksu miazgowo¬ zębinowego (2, 3, 5, 10, 13, 14, 15, 16). Mimo tego iż nie odpowiada on wszystkim wymaganiom stawianym materiałom przeznaczonym do tego celu, jest zalecany ze względu na silne działanie bakteriobójcze i zdolność pobudzania miazgi do tworzenia zębiny reparacyjnej. Po raz pierwszy preparat Ca(OH)2 zastosował Hermann w 1920 r. w formie preparatu Calxyl, składającego się z wodorotlenku wapnia, chlorku wapnia, chlorku sodu, kwaśnego węglanu sodu i gliceryny (7, 8, 13). Hermann udowodnił, że preparat wodorotlenkowapniowy pobudzał tworzenie mostu zębinowego w miejscu obnażenia miazgi. Z danych historycznych wiadomo, że najstarsze zastosowanie wodorotlenku wapnia w stomatologii w postaci proszków zębowych nastąpiło jeszcze przed narodzeniem Chrystusa (7).
Ryc. 1. Gotowe pasty o różnej konsystencji zawierające wodorotlenek wapnia: A. Calxyl, B. Endocal, C. Calcipulpe, D. Calasept, E. Apex.
Wodorotlenek wapnia powstaje w wyniku kontaktu tlenku wapniowego CaO (wapno palone) z wodą. Proces ten, określany jako gaszenie wapna, jest egzotermiczny i przebiega samoczynnie. Wodorotlenek wapnia w środowisku wodnym ulega dysocjacji na jony Ca++ i OH- i charakteryzuje go silny odczyn zasadowy (pH 12-13). Za tak wysokie pH są odpowiedzialne jony OH-. Rola i mechanizm działania wodorotlenku wapnia nie jest do końca wyjaśniony (3, 5, 10, 13). Odontotropowe działanie jonów OH- polega na tym, że stwarzają one optymalne warunki do działania enzymu (fosfatazy zasadowej) niezbędnego do tworzenia zębiny reparacyjnej. Fosfataza zasadowa uwalnia z krwi sole mineralne, z których do matrycy kolagenowej uwalnia się fosforan wapnia. Jony Ca++ działają uszczelniająco na śródbłonki naczyń włosowatych oraz powodują wzrost stężenia izoenzymu fosfatazy zasadowej, natomiast mineralizacja mostu zębinowego następuje dzięki wykorzystaniu wapnia endogennego. Ze względu na niską rozpuszczalność w wodzie i wysoki stopień dysocjacji wystarcza niewielka ilość preparatu, aby wytworzyć środowisko silnie alkalicznie. Preparaty wodorotlenkowapniowe oprócz działania alkalizującego mają też silne właściwości bakteriobójcze i bakteriostatyczne, hamują procesy zapalne oraz warunkują aktywację fosfataz, działając stymulująco na procesy reparacyjne miazgi (3, 4, 5, 6, 7, 10, 13).
Preparaty wodorotlenkowapniowe stosowane w leczeniu biologicznym miazgi można podzielić na dwie grupy: nietwardniejące i twardniejące.
Cementy nietwardniejące
Są to gotowe preparaty produkowane w postaci past o różnej konsystencji (Calxyl, Calcipulpe, Endocal, Calasept, Apex – ryc. 1) lub przygotowywane ex tempore z proszku (Biopulp lub czysty wodorotlenek wapnia – ryc. 2) i wody destylowanej lub roztworu fizjologicznego soli. Charakteryzuje je najsilniejsze działanie odontotropowe i przeciwbakteryjne w związku z wysokim pH (pH 12-13). Po bezpośrednim kontakcie wodorotlenku wapnia z tkanką miazgi ulega on dysocjacji na jony Ca++ i OH-, powodując powstanie trzech warstw martwicy (3, 5, 7, 10, 16, 17). Pierwsza warstwa martwicy kontaktowej powstaje na skutek ucisku nałożonego materiału i obrzmiałej warstwy środkowej. Druga warstwa martwicy rozpływnej (obrzękowa) jest wywołana chemicznym wpływem jonów hydroksylowych, natomiast warstwa trzecia, tzw. martwicy koagulacyjnej (skrzepowej), powstaje w wyniku ucisku warstwy drugiej, a także działania pozostałych, niezneutralizowanych jonów OH-. Warstwa martwicy skrzepowej inicjuje gojenie miazgi. Po 3 godzinach powstaje wyraźna linia demarkacyjna, która oddziela przestrzeń martwiczą od żywej tkanki miazgi. Granice między strefami martwiczymi zanikają po 24 godzinach, natomiast linia demarkacyjna pozostaje. Pod warstwą martwicy, na skutek indukującego działania wodorotlenku wapnia, dochodzi do nieznacznego zapalenia oraz przekształcania mniej zróżnicowanych komórek w komórki wyżej zróżnicowane i rozplemu fibroblastów, które w pierwszej kolejności tworzą włókna kolagenowe. Po 7 dniach pod linią demarkacyjną obserwuje się nową warstwę kolagenową i brzeżne usytuowanie fibroblastów. W następnym okresie mineralizacja włókien kolagenowych powoduje powstanie pierwszej warstwy mostu zębinowego bezkanalikowego. Warstwa mostu zębinowego kanalikowego powstaje od strony miazgi, po wyróżnicowaniu się nowych odontoblastów. Po 3 miesiącach istnieje już bariera tkanek twardych, która im wolniej postępuje, tym jej budowa jest bardziej regularna (2, 3, 4, 5, 10, 11).
Ryc. 2. Preparaty w postaci proszku do przygotowania past ex tempore: A. Biopulp, B. Wodorotlenek wapnia.
Nietwardniejące preparaty wodorotlenku wapnia są polecane jako pierwsza warstwa w pokryciu bezpośrednim miazgi, ponieważ ilość wydzielanych przez nie jonów OH- jest zazwyczaj większa niż w preparatach twardniejących. Ze względu na niską rozpuszczalność w wodzie i wysoki stopień dysocjacji wystarczy nałożyć bez ucisku niewielką ilość preparatu na miejsce obnażenia lub zranienia. Należy przestrzegać zasady, aby nie pokrywać miazgi krwawiącej. Wcześniej powinno się zatamować krwawienie i usunąć skrzep, ponieważ preparat wykazuje działanie odontotropowe tylko w warunkach bezpośredniego kontaktu z miazgą zęba. W przypadku pozostawienia skrzepu proces gojenia się zostanie zaburzony i na powierzchni miazgi nie utworzy się bariera z tkanki twardej (4, 5, 10). Dlatego też przed zastosowaniem preparatu należy miazgę dokładnie wypłukać roztworem fizjologicznym soli i osuszyć jałowym tamponem z waty. Zastosowany nietwardniejący preparat wodorotlenkowapniowy pokrywa się bardzo cienką warstwą preparatu twardniejącego, który chroni preparat nietwardniejący przed neutralizującym działaniem kwasu z cementu szkło-jonomerowego, jak również zabezpiecza pozostałą część „głębokiej zębiny” (pokrycie pośrednie). Ze względu na słabe właściwości mechaniczno-fizyczne preparatów wodorotlenkowapniowych, po stwardnieniu preparatu twardniejącego należy zastosować podkład szkło-jonomerowy i wypełnienie (3, 5, 6).
Preparaty twardniejące
Dzielą się na cementy dwuskładnikowe – chemoutwardzalne, tzw. wapniowo¬ salicylanowe (Life, Dycal – ryc. 3) i na cementy jednoskładnikowe z dodatkiem żywic, tzw. wzmocnione, utwardzane światłem halogenowym (Calcimol LC, Cal LC – ryc. 4). W porównaniu z materiałami nietwardniejącymi wymienione wyżej materiały mają lepsze właściwości mechaniczno- chemiczne, ale słabsze działanie odontotropowe, gdyż wydzielają mniej jonów Ca++ i OH- (12, 13, 17). Mają zastosowanie głównie w metodzie pokrycia pośredniego, chociaż są również stosowane do bezpośredniego pokrycia miazgi.
Ryc. 3. Preparaty dwuskładnikowe – chemoutwardzalne. A. Dycal, B. Life.
Ryc. 4. Preparaty światłoutwardzalne. A. Calcimol LC, B. Cal LC.
Mechanizm działania preparatów twardniejących i nietwardniejących jest podobny. W metodzie pokrycia bezpośredniego cementy twardniejące z powodu niższego pH powodują powstanie cieńszej warstwy martwicy, dlatego też most zębinowy tworzy się bezpośrednio pod opatrunkiem (3, 5, 18). Działanie odontotropowe preparatów światłoutwardzalnych jest często kwestionowane z powodu małej ilości jonów OH-, choć niektórzy autorzy donoszą jednak o pozytywnym wyniku leczenia po zastosowaniu preparatów światłoutwardzalnych, takich jak Dycal, Prisma i Calcimol (19). Na opatrunki biologiczne nie nadają się natomiast lakiery z dodatkiem wodorotlenku wapnia. Nie mogą one zastąpić podkładów, gdyż dodanie wodorotlenku wapnia zwiększa jedynie rozpuszczalność lakieru w płynie zębinowym, nie zapewniając długotrwałego efektu blokowania kanalików. Z tego powodu nie powinno się ich stosować w głębokich ubytkach (3). Zabiegi wchodzące w zakres zarówno pokrycia pośredniego, jak i bezpośredniego powinny być przeprowadzane podczas jednej wizyty. Leczenie dwuetapowe wykonuje się jedynie w razie wątpliwości diagnostycznych. Wypełnienie stałe jest najlepszym zabezpieczeniem miazgi zęba przed mikroprzeciekiem (4, 10, 19).
W leczeniu biologicznym miazgi oceny wyników leczenia dokonuje się na podstawie badania klinicznego i radiologicznego. Za pozytywny wynik leczenia uważa się dobry stan kliniczny zęba, prawidłową reakcję miazgi na stosowane bodźce, widoczny na rentgenogramie most zębinowy, a w zębach niedojrzałych – dalszy postęp w rozwoju korzenia. Most zębinowy można stwierdzić na rentgenogramie po 3-12 tygodniach, przy czym w zębach leczonych po urazach mechanicznych czas tworzenia mostu może być dłuższy (3, 6).
Alicja Nowicka1, Jadwiga Buczkowska-Radlińska1, Mariusz Lipski2, Damian Lichota1, Monika Góra1
1Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
2Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
PIŚMIENNICTWO – 19 POZYCJI – W REDAKCJI.
