(Superficial skin necrosis and neurological complications following administration of local anaesthetic: a case report)

Pattni N.

Australian Dental Journal, 2013, 58, 4, 522-525

W pracy przedstawiono przypadek 22-letniej pacjentki, która zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego z powodu ubytku próchnicowego w zębie trzonowym po lewej stronie żuchwy. Pacjentka nigdy wcześniej nie przechodziła leczenia stomatologicznego ani nie miała wykonywanego znieczulenia miejscowego. Przed rozpoczęciem leczenia pacjentce wykonano standardowe znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego dolnego 2% lignokainą z adrenaliną 1:80000 w ilości 2,2 ml. Środek znieczulający deponowano przez około 10 sekund za pomocą strzykawki bez możliwości aspiracji. Po podaniu znieczulenia ubytek próchnicowy opracowano i wypełniono bez żadnych komplikacji. Po 3 godzinach pacjentka zgłosiła się ponownie do gabinetu z powodu uczucia pieczenia w jamie ustnej, ponadto skóra w okolicy bródki wydawała się oparzona i pokryta pęchrzykami. Pacjentka podała, że nie doznała urazu z własnej winy. W badaniu klinicznym stwierdzono powierzechowną nadżerkę skóry w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę zębodołową dolną. Nie odnotowano wystąpienia pokrzywki ani niedrożności dróg oddechowych.

Pacjentkę umówiono na wizytę kontrolną następnego dnia, jednak przed wizytą u stomatologa zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu wystąpienia zaburzeń neurologicznych. Około 10 godzin po podaniu znieczulenia miejscowego pojawiły się uogólnione drżenia oraz odrętwienia, szczególnie zaznaczone obwodowo. Pacjentka nie była w stanie wykonać prostych czynności ruchowych, np. upuszczała naczynia podczas zmywania oraz nie mogła samodzielnie, bez pomocy drugiej osoby, położyć się do łóżka. Lekarz rodzinny skontaktował się z lekarzem z miejscowego oddziału neurologicznego, który zalecił ścisłą obserwację pacjentki oraz wykonanie testów alergicznych. Ustalenie źródła objawów (neurologiczne czy psychiczne) było w zasadzie niemożliwe, jednak lekarze uważali, że obraz kliniczny był zgodny z powikłaniami ogólnymi występującymi po zastosowaniu znieczulenia miejscowego. Podczas wizyty, 24 godziny po podaniu środka znieczulającego, stwierdzono, że objawy zarówno w jamie ustnej, jak i ogólne się zmniejszały, a obszar zmienionej skóry był pokryty strupami. Trzy dni po zdarzeniu zmiana się goiła, a objawy ogólne całkowicie ustąpiły. Po miesiącu zmiana zagoiła się bez pozostawienia blizny i bez zmian w zabarwieniu skóry.

Pacjentce wykonano skórne testy alergiczne z zastosowaniem lignokainy i prylokainy, które dały wynik negatywny. Leczenie zachowawcze innych zębów ze stwierdzoną próchnicą, z zastosowaniem alternatywnego środka znieczulającego przebiegło bez żadnych komplikacji.

Autorzy przypominają, że podanie środka znieczulającego miejscowo jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w stomatologii. Objawy niepożądane, zarówno miejscowe, jak i ogólne, występują rzadko. Mają one zwykle etiologię wieloczynnikową i są związane m.in. z przekroczeniem dawki toksycznej preparatu, natychmiastowym wchłanianiem, podaniem środka znieczulającego do naczynia krwionośnego, reakcjami sercowo-naczyniowymi bądź ze strony układu nerwowego, rzadko natomiast obserwuje się alergię. Powikłania obejmują szczękościsk pozabiegowy, kołatanie serca, obfite pocenie się, odnotowano także przypadki nagłej jednostronnej głuchoty, utraty wzroku, porażenia nerwu twarzowego.

W przypadku opisanej w niniejszej pracy pacjentki powikłanie po znieczuleniu było prawdopodobnie związane z donaczyniowym podaniem środka znieczulającego oraz aktywacją wirusową w obrębie nerwu zębodołowego dolnego. Po zakończonej infekcji wirus opryszczki pozostaje w stanie uśpionym w zwojach tylnych rdzenia kręgowego i może być ponownie aktywowany przez wiele czynników, m.in. stres, promienie ultrafioletowe, immunosupresję, uraz. Autorzy sugerują, że w prezentowanym przypadku podanie środka znieczulającego miejscowo mogło spowodować uraz nerwu zębodołowego dolnego, czego skutkiem jest aktywacja wewnątrzkomórkowa wirusa i następowe objawy skórne. Nieumyślne podanie donaczyniowe środka znieczulającego z dodatkiem preparatu zwężającego naczynia krwionośne może powodować stymulację receptorów a-adrenergicznych ze skurczem mięśni gładkich ściany tętnicy. Może to prowadzić do przejściowego niedokrwienia struktur położonych dystalnie w stosunku do miejsca wkłucia, a w przypadku dłużej utrzymującego się niedokrwienia – do martwicy tkanek. Taki właśnie mógł być mechanizm powierzchownej martwicy skóry u przedstawionej w pracy pacjentki. Dlatego też niezwykle istotne jest wykonanie próby aspiracji podczas podawania znieczulenia przewodowego do nerwu zębodołowego dolnego w celu sprawdzenia, czy roztwór znieczulający nie jest podawany do światła naczynia krwionośnego. Donaczyniowa iniekcja znieczulenia wyjaśnia także wystąpienie objawów ogólnych u prezentowanej pacjentki. Środek znieczulający podany do naczynia dociera wstecznie do rozwidlenia tętnicy szyjnej, skąd może być rozprowadzony do ośrodkowego układu nerwowego drogą tętnicy szyjnej wewnętrznej – w ten sposób może dochodzić do zaburzeń wzrokowych i słuchowych po wykonaniu znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego.

Przedstawiony w niniejszym artykule przypadek pokazuje, jak ważna jest właściwa technika podawania znieczulenia miejscowego w obrębie jamy ustnej i w obszarze szczękowo-twarzowym. Autorzy podkreślają, że w celu postawienia właściwego rozpoznania, a następnie wdrożenia odpowiedniego leczenia, lekarze dentyści powinni być świadomi, że po podaniu znieczulenia miejscowego zawsze mogą nastąpić powikłania.