(Management of a deeply impacted mandibular third molar and associated large dentigerous cyst to avoid nerve injury and improve periodontal healing: case report)

Montevecchi M., Checchi V., Bonetti G.A.

J. Can. Dent. Assoc., 201, 78, c59

 

Wzrost torbieli zębopochodnych zwiększa ryzyko powstawania powikłań pooperacyjnych. Do poważniejszych powikłań należą uszkodzenie nerwów oraz patologiczne złamanie żuchwy związane z dużym ubytkiem kostnym. Nie bez znaczenia dla procesu gojenia się jest stan przyzębia zębów sąsiednich. Autorzy pracy opisują interdyscyplinarne, bezpieczne, minimalnie inwazyjne podejście do leczenia dużych torbieli zębopochodnych, związanych z głęboko zatrzymanymi zębami trzonowymi trzecimi.

Torbiel zębopochodna jest jamą wyścieloną nabłonkiem, powstającą w bezpośrednim związku z koroną niewyrzniętego zęba. Na obrazie rentgenowskim  przedstawia się jako dobrze odgraniczone przejaśnienie okołokoronowe. Torbiel nie tylko może hamować wyrzynanie się związanego z nią zęba (zazwyczaj dotyczy to trzecich zębów trzonowych żuchwy), ale również przyczyniać się do nietypowego ułożenia zęba w szczęce lub żuchwie.

Rosnąca torbiel zębopochodna powoduje patologiczną resorpcję kości, przy dużych rozmiarach może się nawet przyczynić do jej patologicznego złamania. Im większy jest rozmiar torbieli, tym większe ryzyko uszkodzeń neurologicznych, do których może dojść w trakcie wykonywania zabiegu lub po usunięciu torbieli. Wzrasta również ryzyko patologicznego złamania kości wskutek obecności dużego pooperacyjnego ubytku kostnego. Ponadto rozległe torbiele mogą mieć wpływ na powstawanie ubytków kostnych na powierzchni korzeni sąsiednich zębów, przyczyniając się tym samym do poważnych powikłań periodontologicznych.

Autorzy pracy przedstawiają sposób tzw. ortodontycznej ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego  żuchwy, położonego blisko kanału żuchwy i związanego z torbielą zębopochodną. Jest to połączenie dwóch specjalności skutkujące zmniejszeniem ryzyka uszkodzenia nerwów oraz ułatwiające chirurgiczną ekstrakcję zęba. Autorzy opisują przypadek zdrowego, 33-letniego mężczyzny, który został skierowany przez lekarza rodzinnego do zakładu periodontologii w celu leczenia dużej torbieli powstałej przy zatrzymanym trzecim zębie trzonowym żuchwy. Zwracają uwagę, że współpraca interdyscyplinarna przyczyniła się do zachowania zdrowego przyzębia od strony dystalnej drugiego zęba trzonowego żuchwy.

Wykonane zdjęcie pantomograficzne ujawniło dobrze odgraniczone przejaśnienie obejmujące koronę zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego żuchwy po stronie prawej wraz z korzeniem dystalnym sąsiedniego drugiego zęba trzonowego żuchwy. Wstępna diagnoza wskazywała na torbiel zębopochodną, jednak ostateczne rozpoznanie  miało ustalić  badanie histopatologiczne. Zatrzymany ząb ułożony był w pozycji wertykalnej, wierzchołki korzeni znajdowały się blisko dolnego brzegu żuchwy, natomiast jego guzek mezjalny znajdował się w pobliżu bocznej powierzchni korzenia dalszego drugiego zęba trzonowego żuchwy. Tomografia komputerowa potwierdziła bliskie sąsiedztwo korzeni zęba zatrzymanego oraz torbieli z kanałem żuchwy, ponadto wykazała obecność małej ilości kości na powierzchni dalszej drugiego prawego zęba trzonowego żuchwy, co stwarzało obawy co do dalszego rokowania dotyczącego zachowania tkanek przyzębia w rejonie tego zęba. Badanie kliniczne z  użyciem sondy periodontologicznej ujawniło obecność kieszonek przyzębnych wokół korzenia dalszego drugiego zęba trzonowego żuchwy. Od strony językowej głębokość kieszonki wynosiła 9 mm, natomiast od strony policzkowej 7 mm. Odległość między granicą szkliwno-cementową a dnem ubytku kostnego wynosiła aż 16 mm, co jedynie potwierdzało powagę sytuacji.

Ze względu na stopień resorpcji kości, bliskie sąsiedztwo torbieli i zęba zatrzymanego z nerwem zębodołowym dolnym oraz głęboką lokalizację zęba w kości autorzy pracy postanowili wykonać ortodontyczną ekstrakcję zęba w połączeniu z marsupializacją torbieli.

Przed zabiegiem założono pacjentowi aparat ortodontyczny w celu stworzenia stabilnego zakotwienia oraz by zapobiec niepożądanym ruchom sąsiednich zębów podczas ekstrudowania zęba zatrzymanego. Na pierwszych zębach trzonowych żuchwy zacementowano pierścienie ortodontyczne, do których przytwierdzono łuk językowy, a fragment drutu wykonanego ze stali nierdzewnej przyklejono za pomocą kompozytu bezpośrednio do powierzchni policzkowych prawych zębów trzonowych i przedtrzonowych żuchwy. Następnie w znieczuleniu miejscowym lekarze dokonali marsupializacji torbieli oraz chirurgicznego odsłonięcia korony zęba zatrzymanego, do której przyklejono zaczep ortodontyczny (tzw. guzik). Podczas zabiegu autorzy pracy pobrali fragment ściany torbieli do dalszych badań histopatologicznych, które to badania, jak się później okazało, potwierdziły postawione wcześniej rozpoznanie.

Po tygodniu od zabiegu lekarze zaktywowali aparat ortodontyczny. Sprężynę ortodontyczną przymocowano do pierwszego prawego zęba trzonowego żuchwy i dowiązano do powierzchni okluzyjnej zęba zatrzymanego, stymulując erupcję zęba.

Po 7 tygodniach od rozpoczętej ekstruzji zęba zatrzymanego wykonano zdjęcie rentgenowskie, które uwidoczniło znaczne zmniejszenie się ubytku kostnego spowodowanego przez torbiel oraz wyraźną apozycję nowej kości na powierzchni dystalnej dalszego korzenia drugiego zęba trzonowego żuchwy. W chwili gdy korzenie zęba zatrzymanego znalazły się w dalszej odległości od kanału żuchwy, powzięto decyzję o deaktywacji sprężyny ortodontycznej i po zakończeniu trwającej 3 miesiące fazy retencji usunięto ząb wraz z torbielą. Sam zabieg ekstrakcji zęba zatrzymanego był prosty, a gojenie się przebiegało bez powikłań, również tych neurologicznych. Po dwóch latach obserwacji, głębokość kieszonki od strony językowej korzenia dalszego drugiego zęba trzonowego żuchwy zmniejszyła się do 2 mm, natomiast od strony policzkowej do 3 mm. Na zdjęciu rentgenowskim była widoczna znaczna odbudowa grzebienia kości żuchwy, której utrata wynosiła teraz tylko 2 mm,  co oznaczało zmniejszenie się aż o 87,5% ubytku kostnego w porównaniu ze stanem początkowym.

W opisanym  przypadku autorzy pracy połączyli zabieg marsupializacji z zabiegiem ekstrakcji ortodontycznej. W wyniku zabiegu marsupializacji dochodzi do dekompresacji torbieli i wypełnienia ubytku kostnego nową tkanką kostną. Natomiast ruchy ekstruzyjne, naciągając włókna przyzębne, przyczyniają się do powstawania nowej kości na ścieżce ekstrudowanego zęba. Autorzy pracy podkreślają, że większa odbudowa kostna dokonuje się, gdy ząb zatrzymany jest ułożony w kości pionowo, a nie poziomo.

Podczas całego procesu leczenia zadbano szczególnie o higienę jamy ustnej pacjenta. Wykonano dokładny skaling, zwłaszcza pomiędzy korzeniem dalszym drugiego zęba trzonowego a zębem zatrzymanym, w celu usunięcia płytki nazębnej lub toksyn mogących mieć zły wpływ na dalsze leczenie tkanek przyzębia.

Po trwającej 7 miesięcy ekstruzji zęba, w celu zapewnienia odpowiedniego dojrzewania nowo powstałej kości, przeprowadzono trwającą 3 miesiące fazę retencji. Po tym czasie autorzy pracy odnotowali znaczne zmniejszenie się ubytku kostnego spowodowanego przez rozrastającą się torbiel oraz odbudowę tkanki kostnej na powierzchni dalszej korzenia dalszego drugiego zęba trzonowego żuchwy. Podczas wizyty kontrolnej, która odbyła się po dwóch latach od zakończenia leczenia, badania kliniczne i radiologiczne wykazały niewielką utratę kości na powierzchni dalszej drugiego zęba trzonowego żuchwy. Połączenie marsupializacji z ekstrakcją ortodontyczną zęba zatrzymanego zwiększa zatem apozycję tkanki kostnej, zmniejsza ryzyko utraty tkanek przyzębia na powierzchni dalszej drugiego zęba trzonowego oraz zwiększa odporność kości żuchwy. Ostatnia wymieniona korzyść okazała się sprawą najwyższej wagi dla pacjenta, który był instruktorem windserfingu, a więc groziło mu potencjalnie patologiczne złamanie żuchwy.

W opisanym przypadku nie doszło do bezpośredniego urazu neurologicznego, gdyż przed zabiegiem ekstrakcji korzenie zęba zatrzymanego zostały oddalone od nerwu zębodołowego dolnego z użyciem sił ortodontycznych. Ponadto w chwili wykonywania ekstrakcji ząb wykazywał pewną ruchomość, co ograniczało konieczność użycia narzędzi chirurgicznych. Zmniejszyło to ryzyko powstania pośredniego urazu nerwu z powodu wystąpienia obrzęku lub krwiaka pooperacyjnego oraz przyczyniło się do mniejszej utraty kości na powierzchni dalszej drugiego zęba trzonowego.

Inni lekarze proponowali pacjentowi usunięcie zęba zatrzymanego wraz z torbielą z dojścia zewnątrzustnego w znieczuleniu ogólnym. Chociaż dojście chirurgiczne byłoby lepsze, niestety wiązałoby się z poważnymi powikłaniami. Mogłoby dojść do jatrogennego złamania żuchwy z powodu znacznego naruszenia jej dolnego brzegu oraz do komplikacji neurologicznych ze względu na  przebiegający w pobliżu  nerw twarzowy.

Marsupializacja jest zabiegiem wykonywanym w znieczuleniu miejscowym, nienarażającym pacjenta na powikłania wynikające z wykonywania zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Przeprowadzenie zabiegu z dojścia wewnątrzustnego eliminuje możliwość powstania nieestetycznej blizny na skórze pacjenta. Ponadto wykonanie marsupializacji w połączeniu z ekstrakcją ortodontyczną stwarza większe szanse wypełnienia pozostałego ubytku kostnego nową tkanką kostną.

Niestety leczenie ortodontyczne jest wykluczone w przypadku uszkodzonych więzadeł ozębnej, leczenia ortodontyczno-chirurgicznego nie można zastosować również w przypadku ankilozy. Wadą tej techniki jest potrzeba wykonania dwóch zabiegów operacyjnych (pierwszy zabieg to marsupializacja i odsłonięcie zęba, drugi jego usunięcie). Ujemną stroną tego sposobu leczenia jest także konieczność wyznaczenia wizyt w dość odległych od siebie terminach, co wiąże się z czasochłonnością. Ponadto wyłuszczenie torbieli w połączeniu z ekstrakcją zęba jest tańszym sposobem leczenia niż zastosowanie techniki ekstrakcji ortodontycznej zęba. Również samo użytkowanie aparatu ortodontycznego może sprawiać pacjentowi dyskomfort.

Interdyscyplinarne podejście do opisanego przypadku sprawiło, że zabieg chirurgiczny wykonany przez autorów pracy stał się łatwiejszy, a ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych oraz utraty tkanek przyzębia przy sąsiednim zębie  znacznie się zmniejszyło.