(Patient induced unusual metallic obturation of the root canal of permanent maxillary central incisor with an immature apex – A rare case report)

Ramugade M.M., Sapkale K.D., Metkari S.S

Singapore Dental Journal, 2014, 12, 35, 77‑82.

 

Autorzy pracy opisali przypadek trzynastolatka, który zgłosił się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji z trwającym od czterech dni bólem zęba i przetoką ropną w okolicy zębów siecznych szczęki. Na podstawie wywiadu ustalono, że pacjent przed pięcioma laty doznał urazu mechanicznego zębów przednich szczęki. Stwierdzono przebarwienie korony zęba 21 oraz jego złamanie do 2/3 długości korony. Ponadto w obrębie brzegu siecznego złamanego zęba znajdowało się niewielkie wejście do komory miazgi. W okolicy wierzchołka zęba 21 była widoczna czynna przetoka, sam ząb zaś reagował dodatnio na opukiwanie, w badaniu żywotności miazgi wykazywał natomiast brak reakcji na bodźce. Zdjęcie rentgenowskie uwidoczniło obecność dwóch wąskich, szpiczastych, silnie kontrastujących obiektów w kanale korzeniowym zęba 21. Fragmenty te znajdowały się jeden nad drugim w części środkowej i wierzchołkowej kanału. Zauważono niecałkowite zamknięcie otworu wierzchołkowego oraz obecność przejaśnienia w okolicy okołowierzchołkowej.

 

W rozmowie z pacjentem ustalono, iż w celu usunięcia resztek jedzenia, dostającego się do wnętrza komory zęba 21, używał on regularnie igły do szycia w charakterze wykałaczki. Przed trzema miesiącami podczas takich manipulacji doszło do złamania igły wewnątrz kanału zęba. Pacjent, próbując usunąć złamany fragment, doprowadził do złamania kolejnej igły, nie informując o tym rodziców.

Po uzyskaniu zgody rodzica ustalono plan leczenia, obejmujący próbę niechirurgicznego usunięcia obu ciał obcych oraz leczenie endodontyczne zęba z ostateczną odbudową estetyczną.

Po izolacji zęba koferdamem przystąpiono do zabiegu z zastosowaniem lup powiększających. Aby zapobiec przepchnięciu ciał obcych do tkanek okołowierzchołkowych, do wstępnego opracowania i oczyszczenia komory wykorzystano roztwór fizjologiczny soli zamiast roztworu podchlorynu sodu. Mimo dużej średnicy kanału, obecne w nim ciała obce stanowiły barierę uniemożliwiającą osiągnięcie otworu wierzchołkowego. Zdecydowano się na obejście pierwszego z nich pilnikiem Kerra o rozmiarze 10 wg ISO, a następnie kolejnymi pilnikami o coraz większej średnicy. Od strony mezjalnej i dystalnej w stosunku do dokoronowo posadowionego ciała obcego, umieszczono dwa pilniki Hedstroema. Pilniki te skręcono ze sobą, przesuwając całość w kierunku brzegu siecznego.

Po wydobyciu siedmiomilimetrowego fragmentu ciała obcego z części koronowej i wykonaniu kontrolnego zdjęcia rentgenowskiego, przystąpiono do usunięcia drugiego z nich z części wierzchołkowej. W tym celu zastosowano tę samą technikę. Dostęp przez obejście uzyskano od powierzchni mezjalnej. W kanale umieszczono pilnik H w rozmiarze 25, w celu zabezpieczenia przed przepchnięciem drugiego z ciał obcych poza otwór wierzchołkowy. Następnie wprawiono pilnik H w drgania za pomocą końcówki ultradźwiękowej, doprowadzając w ten sposób do poluzowania tkwiącego w kanale fragmentu.

Po usunięciu obu ciał obcych, które okazały się częściami igły krawieckiej, przeprowadzono konwencjonalne leczenie endodontyczne. Po opracowaniu kanału zastosowano wkładki z wodorotlenku wapnia. Zdjęcie rentgenowskie wykonane podczas wizyty kontrolnej po 6 miesiącach wykazało wytworzenie się bariery z tkanek twardych.

W tej sytuacji postanowiono ostatecznie wypełnić kanał korzeniowy z zastosowaniem metody zrolowanych ćwieków gutaperkowych. W celu przygotowania indywidualnego ćwieka głównego, połączono ze sobą trzy uprzednio podgrzane ćwieki standardowe. Tak otrzymany ćwiek główny podgrzewano i rolowano kilkakrotnie, po czym umieszczano w kanale korzeniowym aż do uzyskania zaklinowania na wyznaczonej długości roboczej (thug back), następnie kanał wypełniono ostatecznie.

Po upływie roku w badaniu klinicznym zęby okoliczne wykazały prawidłową reakcję miazgi na bodźce elektryczne, a na zdjęciu rentgenowskim zaobserwowano gojenie się zmiany okołowierzchołkowej zęba 21. Nie dokonano ostatecznej odbudowy zęba, ponieważ pacjent nie zgłosił się na kolejną wizytę.

Do rzadkości należą przypadki zgłoszenia się pacjenta do gabinetu dentystycznego z ciałem obcym wewnątrz jamy zęba. Powodzenie leczenia zależy od wielu czynników, począwszy od umiejętności operatora i wnikliwie przeprowadzonego wywiadu, a skończywszy na niezbędnym wyposażeniu gabinetu z możliwością wykonywania zdjęć rentgenowskich. W zależności od usytuowania obiektu w obrębie kanału metody zachowawcze mogą się okazać niewystarczające i bywa konieczna interwencja chirurgiczna.

Autorzy, powołując się na doniesienia z piśmiennictwa, zwracają uwagę na znaczenie różnych technik i projekcji wykonywania zdjęć rentgenowskich oraz zastosowanie badania tomografii komputerowej w celu identyfikacji, lokalizacji i określenia rozmiaru wtłoczonych ciał obcych. W usuwaniu zaklinowanych fragmentów mają zastosowanie m.in. narzędzia ultradźwiękowe, zestaw Masseranna i zmodyfikowany igłotrzymacz Castroveijo.

W przypadku niezakończonego rozwoju wierzchołka korzenia wzrasta ryzyko wtłoczenia ciał obcych w głąb kanału i przepchnięcia ich do tkanek okołowierzchołkowych. W prezentowanym przypadku musiano podjąć próbę usunięcia obiektów z kanału ze względu na konieczność dezynfekcji kanału na całej jego długości. Autorzy podkreślają, że zastosowana przez nich metoda umożliwia minimalne usunięcie zębiny korzeniowej.

Chociaż wkładki z wodorotlenku wapnia są standardem w procesie apeksyfikacji, alternatywą może być zastosowanie preparatu MTA jako bariery wierzchołkowej z jednorazową aplikacją. Ponieważ w praktyce klinicznej przypadki wtłoczenia ciał obcych do wnętrza zęba są rzadkością, koniecznością wydaje się stworzenie klasyfikacji i lokalizacji znalezionych obiektów oraz opracowanie przydatnego dla lekarzy algorytmu postępowania.