(Maxillary tuberosity fracture and subconjunctival hemorrhage following extraction of maxillary third molar)
Kanagasabapathy Thirumurugan, Rathinam Ramesh Babu Munzanoor, Gnanasekaran Arun Prasad, and Kannan Sankar
Journal of Natural Science, Biology and Medicine, 2013, 4, 1, 242-245
W pracy opisano przypadek 52-letniego mężczyzny skierowanego do Zakładu Chirurgii Szczękowo-Twarzowej z prywatnego gabinetu stomatologicznego, w którym doszło do próby ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego szczęki po stronie lewej. Pacjent zgłosił się z widocznym krwiakiem umiejscowionym podspojówkowo, w okolicach gałki ocznej i w jamie ustnej w okolicy guzowatości szczęki oraz na błonie śluzowej policzka, który, jak podał, pojawił się bezpośrednio po wizycie u stomatologa. Ponadto na podstawie badania podmiotowego stwierdzono, że mężczyzna od trzech lat leczy się z powodu bielactwa, nie występują u niego problemy z krzepnięciem krwi, nie przechodził też wcześniej powikłanych ekstrakcji. Wywiad osobowy, rodzinny i badanie ogólne pacjenta nie wykazały żadnych nieprawidłowości.
Na podstawie badania zewnątrzustnego zauważono ograniczone wybroczyny znajdujące się wokół oka i podspojówkowo oraz zmiany powstałe w przebiegu bielactwa wokół ust, nosa i w rejonie szyi. Ruchomość gałek ocznych oraz widzenie były prawidłowe. Badanie wewnątrzustne wykazało rozległy krwiak w okolicy lewego guza szczęki oraz ruchomość trzeciego górnego zęba trzonowego po tej samej stronie. Badanie tomografii komputerowej ujawniło zniszczony trzeci ząb trzonowy, zacienienie lewej zatoki szczękowej oraz pęknięcie jej tylnej ściany. Po konsultacji z okulistą zastosowano krople do oczu z chlorkiem benzalkonium oraz zalecono kontrolne wizyty w celu monitorowania stanu wzroku. Ząb przyczynowy usunięto chirurgicznie w znieczuleniu ogólnym, przez odseparowanie mankietu dziąsłowego, z usunięciem minimalnej ilości kości wraz z okostną w celu zachowania guzowatości szczęki. Założono szwy wodoodporne. Pacjent był obserwowany przez trzy tygodnie do całkowitego wchłonięcia się krwiaka podspojówkowego.
Do powikłań po ekstrakcji zębów górnych należą: wtłoczenie zębów lub ich korzeni do światła zatoki, złamanie wyrostka zębodołowego lub guza szczęki, połączenie ustno-zatokowe oraz krwiak tkanek gałki ocznej. Ekstrakcja zęba wymaga prawidłowego przygotowania kości znajdującej się wokół niego przez jej odseparowanie, co umożliwia wykonanie zabiegu minimalnie traumatycznego. Pomimo takiego postępowania, często dochodzi do usunięcia niewielkich fragmentów kostnych wraz z zębem, co nie wpływa znacząco na kość. Złamanie dużego fragmentu kostnego w okolicy guza szczęki jest sytuacją niekorzystną i powinno być postrzegane jako poważne powikłanie, ponieważ okolica ta jest szczególnie ważna dla utrzymania górnej protezy. Czynnikami, które predysponują do odłamania guza szczęki w trakcie ekstrakcji zęba, są: duże zatoki szczękowe z cienkimi ścianami, zęby o dużym rozstawie korzeni lub ich nietypową liczbą oraz anomalie zębowe, takie jak zęby zlane, ankyloza lub hipercementoza. Przewlekłe zapalenie przyzębia okołowierzchołkowego może doprowadzić do stwardnienia kości i zwiększyć prawdopodobieństwo odłamania jej fragmentu podczas ekstrakcji zęba.
Autorzy przedstawiają ten przypadek ze względu na powikłanie ekstrakcji zęba bocznym i skrzydłowo-przyśrodkowym złamaniem guza szczęki oraz niemożnością dostępu do zęba i odłamanego fragmentu kostnego w znieczuleniu miejscowym z uwagi na dolegliwości bólowe, trudne do opanowania krwawienie i połączenie z mięśniem skrzydłowym bocznym i przyśrodkowym. Podkreślają, że jeśli powikłanie zostanie rozpoznane przez lekarza stomatologa w gabinecie ogólnym, nie należy usuwać fragmentu kostnego, tylko skierować pacjenta do specjalisty. W tylnej części szczęki znajdują się delikatne naczynia, które mogą ulec przerwaniu w wyniku złamania kości i oddzielenia jej od okostnej, w następstwie czego może dojść do masywnego krwawienia i zagrożenia życia.
Ngeow podaje, że w przypadku odłamania guza szczęki należy ustabilizować fragment kostny wraz z zębem przez uchwycenie zęba kleszczami przystosowanymi do zębów trzonowych, a następnie oddzielić kość od zęba przez wprowadzenie ostrej dźwigni kostnej w rejonie policzkowo-dystalnym szyjki zęba. Głównym celem leczenia jest umiejscowienie odłamanego fragmentu w prawidłowym miejscu i zapewnienie możliwie najlepszych warunków do gojenia się . Prawidłowe badanie przedoperacyjne oraz odpowiedni plan chirurgiczny w dużym stopniu zapobiegają takim powikłaniom.
Rutynowym leczeniem złamania fragmentu guza szczęki jest stabilizacja ruchomego odłamu na czas od 4 do 6 tygodni. Po tym okresie można ponowić ekstrakcję. Jeśli dojdzie do infekcji zębopochodnej lub pozostawiony ząb daje dolegliwości bólowe, ekstrakcję zęba należy przeprowadzić wcześniej, przez oddzielenie mankietu dziąsłowego i usunięcie zęba z jak najmniejszą ilością tkanki kostnej. Gdy to postępowanie jest nieskuteczne, należy usunąć odłam wraz zębem, a tkanki zszyć wodoszczelnymi szwami, aby zapobiec komunikacji zatoki szczękowej z jamą ustną. Po 4 do 6 tygodniach od zabiegu oraz zastosowaniu antybiotykoterapii można przeszczepić brakującą kość. W przypadku braku widocznych oznak infekcji, wszczepem kostnym może być odłamany wcześniej fragment. W celu leczenia krwiaka podspojówkowego zastosowano podobne leczenie jak w przypadku krwiaka spowodowanego złamaniem kości jarzmowej, czyli antybiotykoterapię miejscową i krople nawilżające.
W przedstawionym przypadku krwiak podspojówkowy i wokół gałki ocznej był spowodowany złamaniem guza szczęki i krwawieniem z sąsiednich naczyń. Według Warburton i Brahim, którzy opisali przypadek krwiaka umiejscowionego wewnątrz gałki ocznej jako powikłania po ekstrakcji trzeciego górnego zęba trzonowego, krwotok jest powodowany uszkodzeniem jednego z dopływów splotu skrzydłowego, takiego jak żyła głęboka twarzy lub żyły tylne zębodołowe górne, a nawet samego splotu. W dalszym etapie krwotok przemieszcza się do szczeliny skrzydłowo-szczękowej lub dołu podskroniowego, które komunikują się z przestrzenią wewnątrzoczodołową poprzez szczelinę oczodołową górną.
Do powikłań po ekstrakcji zębów górnych należą: wtłoczenie zębów lub ich korzeni do światła zatoki, złamanie wyrostka zębodołowego lub guza szczęki, połączenie ustno-zatokowe oraz krwiak tkanek gałki ocznej. Ekstrakcja zęba wymaga prawidłowego przygotowania kości znajdującej się wokół niego przez jej odseparowanie, co umożliwia wykonanie zabiegu minimalnie traumatycznego. Pomimo takiego postępowania, często dochodzi do usunięcia niewielkich fragmentów kostnych wraz z zębem, co nie wpływa znacząco na kość. Złamanie dużego fragmentu kostnego w okolicy guza szczęki jest sytuacją niekorzystną i powinno być postrzegane jako poważne powikłanie, ponieważ okolica ta jest szczególnie ważna dla utrzymania górnej protezy. Czynnikami, które predysponują do odłamania guza szczęki w trakcie ekstrakcji zęba, są: duże zatoki szczękowe z cienkimi ścianami, zęby o dużym rozstawie korzeni lub ich nietypową liczbą oraz anomalie zębowe, takie jak zęby zlane, ankyloza lub hipercementoza. Przewlekłe zapalenie przyzębia okołowierzchołkowego może doprowadzić do stwardnienia kości i zwiększyć prawdopodobieństwo odłamania jej fragmentu podczas ekstrakcji zęba.
Autorzy przedstawiają ten przypadek ze względu na powikłanie ekstrakcji zęba bocznym i skrzydłowo-przyśrodkowym złamaniem guza szczęki oraz niemożnością dostępu do zęba i odłamanego fragmentu kostnego w znieczuleniu miejscowym z uwagi na dolegliwości bólowe, trudne do opanowania krwawienie i połączenie z mięśniem skrzydłowym bocznym i przyśrodkowym. Podkreślają, że jeśli powikłanie zostanie rozpoznane przez lekarza stomatologa w gabinecie ogólnym, nie należy usuwać fragmentu kostnego, tylko skierować pacjenta do specjalisty. W tylnej części szczęki znajdują się delikatne naczynia, które mogą ulec przerwaniu w wyniku złamania kości i oddzielenia jej od okostnej, w następstwie czego może dojść do masywnego krwawienia i zagrożenia życia.
Ngeow podaje, że w przypadku odłamania guza szczęki należy ustabilizować fragment kostny wraz z zębem przez uchwycenie zęba kleszczami przystosowanymi do zębów trzonowych, a następnie oddzielić kość od zęba przez wprowadzenie ostrej dźwigni kostnej w rejonie policzkowo-dystalnym szyjki zęba. Głównym celem leczenia jest umiejscowienie odłamanego fragmentu w prawidłowym miejscu i zapewnienie możliwie najlepszych warunków do gojenia się . Prawidłowe badanie przedoperacyjne oraz odpowiedni plan chirurgiczny w dużym stopniu zapobiegają takim powikłaniom.
Rutynowym leczeniem złamania fragmentu guza szczęki jest stabilizacja ruchomego odłamu na czas od 4 do 6 tygodni. Po tym okresie można ponowić ekstrakcję. Jeśli dojdzie do infekcji zębopochodnej lub pozostawiony ząb daje dolegliwości bólowe, ekstrakcję zęba należy przeprowadzić wcześniej, przez oddzielenie mankietu dziąsłowego i usunięcie zęba z jak najmniejszą ilością tkanki kostnej. Gdy to postępowanie jest nieskuteczne, należy usunąć odłam wraz zębem, a tkanki zszyć wodoszczelnymi szwami, aby zapobiec komunikacji zatoki szczękowej z jamą ustną. Po 4 do 6 tygodniach od zabiegu oraz zastosowaniu antybiotykoterapii można przeszczepić brakującą kość. W przypadku braku widocznych oznak infekcji, wszczepem kostnym może być odłamany wcześniej fragment. W celu leczenia krwiaka podspojówkowego zastosowano podobne leczenie jak w przypadku krwiaka spowodowanego złamaniem kości jarzmowej, czyli antybiotykoterapię miejscową i krople nawilżające.
W przedstawionym przypadku krwiak podspojówkowy i wokół gałki ocznej był spowodowany złamaniem guza szczęki i krwawieniem z sąsiednich naczyń. Według Warburton i Brahim, którzy opisali przypadek krwiaka umiejscowionego wewnątrz gałki ocznej jako powikłania po ekstrakcji trzeciego górnego zęba trzonowego, krwotok jest powodowany uszkodzeniem jednego z dopływów splotu skrzydłowego, takiego jak żyła głęboka twarzy lub żyły tylne zębodołowe górne, a nawet samego splotu. W dalszym etapie krwotok przemieszcza się do szczeliny skrzydłowo-szczękowej lub dołu podskroniowego, które komunikują się z przestrzenią wewnątrzoczodołową poprzez szczelinę oczodołową górną.
lek. dent. Kinga Kaczor
MS 1/2016
Zdjęcie: Fotolia.com
MS 1/2016
Zdjęcie: Fotolia.com
