Praca recenzowana

Często zgłaszają się do mnie rodzice z boleśnie ząbkującymi dziećmi. Co zalecić, aby niemowlę nie cierpiało z powodu wyrzynania się zębów?

Termin ząbkowanie oznacza wyrzynanie  się  zębów mlecznych u niemowląt i dzieci w okresie poniemowlęcym. Choć jest procesem fizjologicznym, może być przykre zarówno dla dziecka, jak i rodziców. Erupcja zęba jest procesem długotrwałym, który polega na przesuwaniu się zęba z miejsca rozwoju w kości do jego funkcjonalnej pozycji w jamie ustnej, czyli osiągnięcia płaszczyzny zwarcia (1).

W trakcie procesu wyrzynania się dochodzi do dynamicznych zmian, które dotyczą nie tylko zęba, ale również tkanek otaczających, zarówno przed ukazaniem się, jak i po ukazaniu się zęba w jamie ustnej (2). W przebiegu wyrzynania się zęba wyodrębnia się 3 fazy: przederupcyjną (wewnątrzkostną – przed ukazaniem się zęba w jamie ustnej), przedfunkcyjną (penetracji błony śluzowej – gdy ząb jest wyczuwalny przez błonę śluzową) oraz funkcjonalną (nadkostną – po ukazaniu się zęba w jamie ustnej) (3, 4). Proces wyrzynania się zębów jest uzależniony od czynników genetycznych, paragenetycznych i środowiskowych (5, 6). Ząbkowanie u dzieci nie przebiega w sposób ciągły, tzn. że po etapach czynnej erupcji następują przerwy, dzięki czemu otaczające tkanki (ozębna, dziąsło) dopasowują się do nowego położenia. Średni czas wyrzynania się zęba od momentu wyczuwania go przez dziąsło do ukazania się całej korony wynosi 2 miesiące (7). Wyrzynanie się zębów mlecznych rozpoczyna się między 4. a 8. miesiącem życia od ukazania się zębów siecznych przyśrodkowych w żuchwie, a kończy między 30. a 36. miesiącem pojawieniem się drugich zębów trzonowych (2, 8, 9). Najczęściej jednak pojawienie się pierwszego zęba następuje w 6. miesiącu życia, z górną granicą normy do 10 miesiąca życia, a ostatniego zęba mlecznego do 31. miesiąca życia (10). Czas, jaki upływa od pojawienia się pierwszego do ostatniego zęba mlecznego, wynosi od 17,5 do 25 miesięcy (1, 9). W zależności od terminu wyrzynania się pierwszego zęba Szpringer‑Nodzak (11) wyróżniła tzw. grupy ząbkowania: ząbkowanie przedwczesne (zęby wrodzone i noworodkowe), wczesne (2.‑4. mies. ż.), o czasie (5. ‑8. mies. ż.), opóźnione (9. ‑12. mies. ż.), późne (powyżej 12. mies. ż.). Znajomość okresów wyrzynania się poszczególnych zębów mlecznych jest niezwykle istotna, ponieważ zaburzenia procesu ząbkowania mogą świadczyć o nieprawidłowym rozwoju, obecności patologii ogólnych lub miejscowych w jamie ustnej. Niekiedy są pierwszym dostrzegalnym objawem klinicznym ogólnoustrojowego procesu chorobowego.

Niekiedy ząbkowanie przechodzi niemal niezauważalnie ze względu na niewielkie dolegliwości, które nie powodują u dziecka dyskomfortu. Najczęściej jednak ząbkowanie jest dla dziecka procesem nieprzyjemnym, wręcz bolesnym. U 20‑30% dzieci ząbkowaniu towarzyszą w różnym stopniu wyrażone objawy ogólnoustrojowe, budzące zainteresowanie nie tylko pedodontów, ale także pediatrów (12).

Wśród najczęstszych objawów ogólnych, współwystępujących z ząbkowaniem wymienia się:

• nadmierne ślinienie się,
• gryzienie twardych przedmiotów,
• ssanie palca lub piąstki,
• niepokój spowodowany bólem,
• apatię lub rozdrażnienie, płaczliwość,
• obniżone łaknienie lub brak apetytu (spadek masy ciała),
• stan podgorączkowy lub gorączkę (do 38º C),
• zaburzenia snu (trudności w zasypianiu, nagłe wybudzanie się),
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty, zaparcia).
• zaburzenia ze strony górnych dróg oddechowych (kaszel),
• zmiany skórne (wysypka, zaczerwienienie) (1, 6, 8,10, 13, 14).

 

Dolegliwości, które towarzyszą wyrzynaniu się zębów, szczególnie zębów siecznych, mogą być związane z występowaniem innych zaburzeń ogólnoustrojowych. Badania przeprowadzone przez Swanna (15) potwierdziły błędne rozpoznawanie przez rodziców dolegliwości występujących u dzieci jako objawów ząbkowania. U 50 pacjentów stwierdzono inne zaburzenia kliniczne, takie jak: zapalenie gardła, oskrzeli, ucha środkowego, zapalenie opon mózgowo‑rdzeniowych. Kształtowanie się i dojrzewanie układu odpornościowego następuje w dwóch pierwszych latach życia dziecka. Okres wyrzynania się pierwszych zębów (ok. 6 mies. ż.) zbiega się w czasie z wygasaniem odporności nabytej od matki, co powoduje większą podatność na infekcje w drugiej połowie pierwszego roku życia. Dlatego też przyczyną gorączki u ząbkującego malucha może być rozwijające się zakażenie ogólnoustrojowe (2, 6, 16). Intensywne ślinienie się jest często opisywanym objawem towarzyszącym wyrzynaniu się zębów mlecznych. Nadmierne ślinienie się jest przejawem normalnej aktywności gruczołów ślinowych w tym wieku. Niemowlę nie ma jeszcze w pełni opanowanej czynności połykania śliny. W dodatku świąd dziąseł i dolegliwości bólowe zmuszają dziecko do ciągłego wkładania palców lub różnych przedmiotów do jamy ustnej, powodując zwiększenie wydzielania się śliny. Objaw ten staje się coraz mniej widoczny wraz z rozwojem czynności połykania śliny (6, 8). Płacz, rozdrażnienie, niepokój malucha bardzo często świadczą o obecności bólu. Istniejąca jeszcze niedojrzałość korowa niemowląt warunkuje większą wrażliwość i mniejszą tolerancję na ból, dlatego też dzieci w tym wieku odczuwają większy dyskomfort i stres niż dzieci starsze (10). Należy podkreślić, że przypisywanie wszystkich wymienionych dolegliwości ząbkowaniu, bez wyjaśnienia rzeczywistych przyczyn, jest błędem.

Ząbkowaniu towarzyszą również objawy miejscowe w jamie ustnej, takie jak: zapalenie dziąseł (zaczerwienienie, obrzęk), rzadziej zapalenie i/lub zropienie mieszka zębowego, a nawet zapalenie kości, zasinienie błony śluzowej nad wyrzynającym się zębem wywołane krwiakiem. Nasilone zapalenie dziąseł (gingivitis eruptiva) manifestuje się zaczerwienieniem i obrzękiem dziąsła wokół wyrzynającego się zęba. Ponadto zaczerwienienie dziąsła może być objawem uszkodzenia mechanicznego i wtórnego zakażenia, spowodowanego wkładaniem do jamy ustnej twardych, brudnych zabawek i/lub palców. Zasinienie błony śluzowej nad wyrzynającym się zębem najczęściej jest skutkiem wynaczynienia krwi, spowodowanego mechanicznym uszkodzeniem naczynia krwionośnego błony śluzowej przez ostre brzegi wyrzynającego się zęba, jak również objawem torbieli zawiązkowej. Każde zasinienie wymaga obserwacji. Przyjmuje się, że nieukazanie się zęba w jamie ustnej w ciągu 4‑6 tygodni od momentu pojawienia się zasinienia jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej (1, 6). Miejscowymi objawami, które dodatkowo sugerują istnienie patologii ogólnej, są owrzodzenia na części brzusznej języka (tzw. owrzodzenia Riga‑Fede) lub wargi dolnej spowodowane mechanicznym uszkodzeniem błony śluzowej ostrymi brzegami siecznymi zębów. Do ich wystąpienia predysponują zaburzenia neurologiczne, np. mózgowe porażenie dziecięce (1, 17).

Objawy sprawiające dyskomfort ząbkującemu dziecku można łagodzić za pomocą środków niefarmakologicznych i farmakologicznych. Zanim sięgniemy po środki farmaceutyczne, najpierw należy skorzystać z domowych sposobów. Nieznacznie nasilone miejscowe objawy bolesnego ząbkowania można złagodzić przez wykonanie masażu dziąseł za pomocą silikonowej nakładki/szczoteczki na palec (ryc. 1). Konstrukcja takiej nakładki/szczoteczki umożliwia dotarcie do trudno dostępnych miejsc, natomiast silikonowe wypustki pozwalają na delikatny masaż. Do tego celu można również użyć zwykłego gazika lub specjalnych jednorazowych gazików w formie nakładek na palec (Brush‑Baby Dental Wipes) (ryc. 2), które można nasączyć rumiankiem. Ponieważ nabłonek wyścielający jamę ustną niemowlęcia jest cienki, delikatny i wrażliwy na urazy mechaniczne, masaż należy wykonywać ostrożnie.

Rodzice mogą również podawać swoim dzieciom gryzaki. W handlu jest dostępny ogromny wybór tych produktów, poczynając od elastycznych (ryc. 3) czy wodnych (np. Canpol Babies, SEYSOO Baby) (ryc. 4), a kończąc na gryzakach grzechotkach, mających przeróżne kształty i kolory (np. Curababy Curaprox) (ryc. 5). Najczęściej są one wykonane z nietoksycznego, termoplastycznego tworzywa (silikon lub guma). Gryzak w zależności od rodzaju zaspokaja różne potrzeby ząbkującego dziecka. Gryzaki elastyczne są najlepszym rozwiązaniem w przypadku swędzenia dziąseł i dużej potrzeby gryzienia. Pomimo iż są wykonane z delikatnego, elastycznego materiału, są dość trwałe, a ich nierówna, bogata w wypustki powierzchnia masuje dziąsła, łagodząc uczucie swędzenia. W przypadku gryzaczków wodnych (oziębiających) materiał jest wypełniony wodą lub żelem, który po schłodzeniu w lodówce pozwala ukoić ból, obrzęk dziąseł. Należy pamiętać, aby ich nie zamrażać, a także nie gotować. Grzechotko ‑gryzaki łączą funkcję gryzaka i zabawki, w których elementy do gryzienia są wykonane z różnych materiałów. Razem z grzechotką występują gryzaki wodne, żelowe lub elastyczne. Ponieważ dzieci ciągle dotykają różnych rzeczy i bez przerwy wkładają rączki i przedmioty/zabawki do jamy ustnej, należy pamiętać o ich czystości. Gryzaki elastyczne można wyparzać lub myć w zmywarce, a wodne ostrożnie polewać wrzątkiem bądź myć je w wodzie z mydłem antybakteryjnym, następnie dokładnie wytrzeć. Zawsze jednak należy się zapoznać z zaleceniami producenta danego gryzaka/zabawki.

Ból dziąseł, jaki towarzyszy maluchom podczas ząbkowania, powoduje brak apetytu lub brak chęci ssania. Przed karmieniem, w celu złagodzenia bólu, zaleca się posmarowanie dziąseł żelem na ząbkowanie. Dzieci, którym wprowadzono do diety pokarmy stałe, podczas ząbkowania mogą odmawiać jedzenia. W takich sytuacjach proponuje się potrawy o półpłynnej konsystencji i nieco chłodniejsze. Wyrzynaniu się zębów może towarzyszyć również problem ze snem (np. częste pobudki w nocy, krótkie drzemki w dzień). Herbatka z melisy uspokoi rozdrażnione ząbkowaniem niemowlę i pomoże mu spokojnie zasnąć. Intensywne ślinienie może powodować podrażnienie skóry wokół ust, na brodzie, która może być kolejnym źródłem bólu. W takiej sytuacji należy ją regularnie i delikatnie osuszać. Dodatkową ochronę przeciwko podrażnieniom można zapewnić, stosując kremy pielęgnacyjne dla niemowląt.

Środki farmakologiczne łagodzące objawy bolesnego ząbkowania

Obecnie rynek farmaceutyczny proponuje wiele różnych środków łagodzących objawy towarzyszące wyrzynaniu się zębów. W zależności od potrzeb znajdują zastosowanie leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i ich kombinacje – działające miejscowo lub ogólnie (6, 10, 18). Stosuje się zarówno substancje farmakologiczne, jak i ziołowe/homeopatyczne. Podstawowym lekiem jest paracetamol, który działa głównie przeciwgorączkowo, słabiej przeciwbólowo. Stosowany w postaci zawiesiny doustnej u dzieci od 3 mies. ż. w dawce 10‑15 mg/kg m.c., co 4‑6 godzin – dawka dobowa nie może przekraczać 60 mg/kg m.c., lub czopków doodbytniczych w jednorazowej dawce 25 mg/kg m.c., co 6‑8 godzin, z zachowaniem maksymalnej dawki dobowej 60 mg/kg m.c.

Inną substancją należącą do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest ibuprofen. Wykazuje on działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Występuje w postaci zawiesiny doustnej lub czopków doodbytniczych. Zawiesinę w postaci kropli/syropu można stosować już od 3 mies. ż. w dawce początkowej 1,25 ml co 8 godzin, nie przekraczając maksymalnej dawki dobowej 3,75 ml. U niemowląt od 6. do 12. mies. ż. dawka początkowa wynosi 1,25 ml co 6‑8 godzin, przy czym maksymalna dawka dobowa nie może przekroczyć 3,75‑5 ml. Doodbytniczo u dzieci po 3 mies. ż. stosuje się dawkę 60 mg, w razie potrzeby dawkę można powtórzyć po 6‑8 godzinach, nie przekraczając dawki dobowej 180 mg. Lek ten jest przeciwwskazany u dzieci do 3 mies. ż. i o masie < 6 kg. Podobne działanie wykazują salicylany (np. kwas acetylosalicylowy), jednak ich stosowanie u dzieci poniżej 12. r.ż. jest zabronione ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a, ciężkiego uszkodzenia wątroby i mózgu.

Wśród środków na bolesne ząbkowanie znajdują zastosowanie preparaty miejscowo znieczulające w postaci żelu. Większość tych leków zawiera w swoim składzie chlorowodorek lidokainy oraz środki przeciwbakteryjne i odkażające (rumianek, tymianek, szałwia, szkarłatka, rzewień, prawoślaz). Dostępne w aptekach produkty to: Dentinox N, Camilia, Calgel, Bobodent, KinBaby Gel, Dentibaby, Chamamilla Dadomed 44. Preparaty znieczulające miejscowo zwykle wmasowuje się w bolące miejsca kilka razy dziennie, ponieważ ich działanie jest krótkotrwałe. Przed użyciem każdego leku zaleca się konsultację z lekarzem pediatrą lub pedodontą oraz zapoznanie się z ulotką, która zawiera instrukcje dotyczące stosowania produktu leczniczego.

Mnogość preparatów przeciwbólowych i/lub uspokajających świadczy o ich niedostatecznej skuteczności w likwidacji bólu, dlatego bardzo istotne jest w tym trudnym dla dziecka okresie zapewnienie mu poczucia bezpieczeństwa i miłości. Bliski kontakt z matką przez przytulenie, jej czułe gesty i ciepły głos mogą pomóc w ograniczeniu dyskomfortu malucha podczas ząbkowania.

Podsumowując, ząbkowanie niemowląt jest procesem fizjologicznym, który informuje o rozwoju fizycznym dziecka. Mogą mu towarzyszyć mniej lub bardziej nasilone symptomy ogólne i/lub miejscowe. W celu zmniejszenia dolegliwości związanych z ząbkowaniem stosuje się metody niefarmakologiczne i farmakologiczne. Środki te należy stosować zgodnie z zaleceniami producenta i najlepiej po konsultacji z pedodontą lub pediatrą. Zaburzenia wyrzynania się zębów mlecznych mogą świadczyć o obecności patologii ogólnych lub miejscowych. Dlatego też nasilone objawy ogólnoustrojowe zawsze wymagają konsultacji z lekarzem pediatrą, aby nie przeoczyć innych współistniejących chorób.

 

PIŚMIENNICTWO

1. Olczak‑Kowalczyk D., Boguszewska‑Gutenbaum H., Janicha J., Turska ‑Szybka A.: Wybrane zagadnienia związane z wyrzynaniem zębów mlecznych. Nowa Stomatol., 2011, 2, 73‑76.
2. Tsang A.K.L.: Teething, teething pain and teething remedies. Inter. Dent., 2000, 12, 48‑61.
3. Szpringer‑Nodzak M., Wochna‑Sobańska M.: Stomatologia wieku rozwojowego. Wyd. PZWL, Warszawa 2015.
4. Marks S.C. Jr., Gorski J.P., Wise G.E.: The mechanisms and mediators of tooth eruption – models for developmental biologists. Int. J. Dev. Biol., 1995, 39, 223‑230.
5. Hughes T.E., Bockmann M.R., Seow K. i wsp.: Strong genetic control of emergence of human primary incisors. J. Dent. Res., 2007, 12, 1160‑1165.
6. Boguszewska ‑Gutenbaum H., Janicha J., Sobiech P., Olczak ‑Kowalczyk D.: Symptomy ogólne i miejscowe związane z wyrzynaniem zębów mlecznych. Nowa Stomatol., 2014, 3, 127‑130.
7. Hulland S.A., Lucas J.O., Wake M.A, Hesketh K.D.: Eruption of primary dentition in human infants: a prospective study. Ped. Dent., 2000, 22, 415‑421.
8. Trolińska ‑Walkowiak N., Rataj ‑Kulmacz A.: Wyrzynanie się zębów mlecznych – symptomy towarzyszące czy przypadkowe współistnienie w czasie? Pediatr. Med. Rodz., 2013, 3, 272‑275.
9. Filipińska ‑Skąpska R., Proc P., Wochna ‑Sobańska M.: Terminy i kolejność wyrzynania zębów mlecznych u dzieci łódzkich. Czas. Stomatol., 2005, 58, 3, 182‑187.
10. Krawczyński M.: Ząbkowanie – fizjologia czy istotny problem pediatryczny wymagający interwencji terapeutycznej? Pediatr. Pol., 2011, 3, 223‑227.
11. Szpringer ‑Nodzak M.: Wybrane zagadnienia początku pierwszego ząbkowania u dzieci w świetle badań klinicznych i doświadczalnych. Praca habilitacyjna, Akademia Medyczna, Warszawa 1979, 7‑14.
12. Cuhna R.F., Pugliesi D.M., Carvalho G. i wsp.: Systemic and local teething disturbances: prevalence in a clinic for infants. J. Dent. Child., 2004, 1, 24‑26.
13. Macknin M.L., Jacobs J., Skibinski C.: Symptoms associated with infant teething: a prospective study. Pediatrics, 2000, 105, 747‑52.
14. Wake M., Hesketh K., Allen M.: Parent beliefs about infant teething: a survey of Australian parents. J. Paediatr. Child Health, 1999, 35, 446‑449.
15. Swann I.: Teething complications, a persisting misconception. Postgrad. Med. J., 1979, 55, 24‑25.
16. Rowecka ‑Trzebicka K., Milewska ‑Bobula B., Sinicyn A. i wsp.: Długotrwałe obserwacja kliniczne nad procesem pierwszego ząbkowania u dzieci. Przegl. Pediatr., 1991, 21, 102‑106.
17. Majorana A., Bardellini E., Flocchini P. i wsp.: Oral mucosal lesions in children from 0 to 12 years old: ten years’ experience. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2010, 1, 13‑18.
18. Miądowicz‑Owczarzak K.: Problemy z ząbkowaniem u niemowląt – przegląd sposobów przeciwdziałania dolegliwościom. Pediatr. Med. Rodz., 2013, 3, 295‑299.

Artykuł ukazał się w numerze 6/2017 MAGAZYNU STOMATOLOGICZNEGO