Badania radiologiczne obok badań klinicznych należą do najważniejszych narzędzi diagnostycznych stosowanych w stomatologii. Powszechnie dostępne zdjęcia pantomograficzne nie zawsze pozwalają na uzyskanie wiarygodnego obrazu z uwagi na dwuwymiarowość oraz czynniki zniekształcające. Metody trójwymiarowe dokładnie odzwierciedlają anatomię badanego obszaru (a także stany zapalne, urazy czy nowotwory), dlatego coraz częściej stosuje się je w planowaniu leczenia implantologicznego. Na szczególną uwagę zasługuje stożkowa tomografia komputerowa (CBCT), którą porównaniu z klasyczną tomografią komputerową cechuje zmniejszona o 10‑50% dawka promieniowania.
W Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej, Szczękowo‑Twarzowej i Plastycznej uniwersyteckich centrów medycznych uniwersytetów w Moguncji i Rostoku, na podstawie zdjęć pantomograficznych oraz CBCT, przeprowadzono nieinwazyjne badanie retrospektywne. Do badania włączono dokumentację pacjentów, którzy w okresie od stycznia 2008 r. do grudnia 2010 r. zostali skierowani do zakładu w celu diagnostyki przed leczeniem implantologicznym. Dziewięciu lekarzy dentystów (3 z nich nie miało specjalizacji, 3 było chirurgami stomatologicznymi, a 3 chirurgami szczękowo-twarzowymi) dokonało analizy dokumentacji 42 pacjentów (29 kobiet i 13 mężczyzn) obrazującej następujące obszary: 10 przypadków – część przednia szczęki, 16 przypadków – część boczna szczęki oraz 16 przypadków – część boczna żuchwy. Po dokonaniu analizy każdego badania obrazowego lekarze musieli wypełnić ankietę, odpowiadając na następujące pytania: „Czy zdjęcie pantomograficzne jest czytelne oraz czy umożliwia ocenę podłoża dla przyszłego implantu?, czy wykonanie dodatkowego badania CBCT było zasadne w danym przypadku?, czy analiza podłoża na podstawie badania CBCT było pomocna i przyniosła dodatkowe informacje lub czy wpłynęła na leczenie implantologiczne?”.
Przed analizą obrazów nie przeprowadzono dodatkowych szkoleń z zakresu ich oceny, a wybór lekarzy dentystów różnych specjalności umożliwił zaobserwowanie wpływu ich wykształcenia na zaznaczane odpowiedzi.
W przypadku pierwszego pytania większość lekarzy, bez względu na specjalizację oraz obszar zabiegu, zaznaczyła następującą odpowiedź: „zdjęcie pantomograficzne czytelne, brak możliwości oceny obszaru zabiegowego na jego podstawie” lub „zdjęcie pantomograficzne czytelne, istnieje możliwość oceny obszaru zabiegowego na jego podstawie”. W zależności od badanego pola zabiegowego największy odsetek lekarzy dentystów zaznaczył odpowiedź: „zdjęcie pantomograficzne czytelne, istnieje możliwość oceny obszaru zabiegowego na jego podstawie” w przypadku bocznego obszaru żuchwy. Taką samą odpowiedź zaznaczano najrzadziej dla zdjęć pantomograficznych wykonywanych przed leczeniem implantologicznym w odcinku przednim szczęki. W tym przypadku większość badaczy zaznaczyła odpowiedź: „zdjęcie o nieodpowiedniej przejrzystości, bez możliwości oceny obszaru zabiegowego”. Na pytanie drugie lekarze odpowiadali następująco: „wykonanie badania CBCT było konieczne w 14% przypadków, uzasadnione w 56,1% przypadków, a niewymagane w 29,9% przypadków”. W przypadku bocznego obszaru szczęki lekarze zaznaczali następujące odpowiedzi: „wykonanie badania CBCT było konieczne w 14,6% przypadków, uzasadnione w 62,5%, a niewymagane w 22,9% przypadków. Odnośnie do obszaru przedniego szczęki lekarze zaznaczali następujące odpowiedzi: „wykonanie badania CBCT było konieczne w 31,1% przypadków, uzasadnione w 58,9%, a niewymagane w 10% przypadków. W przypadku obszaru bocznego żuchwy większość lekarzy zaznaczyła, że wykonanie badania CBCT było uzasadnione lub niewymagane. Wyniki odpowiedzi na ostatnie pytanie przedstawiają się następująco: 65,8% lekarzy wskazuje korzyści wynikające z wykonania badania CBCT (24,3% zaznaczyło, że dostarcza ono nowych informacji na temat pola zabiegowego, a 41,5% uznało je za „bardzo przydatne”). W 30,2% odpowiedzi zaznaczono, że badanie to może wpływać na wynik leczenia implantologicznego, a w 4% przypadków uznano, że było „absolutnie konieczne”. Na podstawie analizy badań CBCT wykonanych przed zabiegiem wszczepienia implantu w szczęce uzyskano następujące odpowiedzi na pytanie 3: „wpływa na leczenie” – 28,9% i 40,3% przypadków oraz „absolutnie konieczne” – 12,2% i 1,4% przypadków, odpowiednio dla części przedniej i bocznej szczęki. Dla obszaru bocznego żuchwy uzyskano następujące wyniki: w 20,8% przypadków stwierdzono, że badanie CBCT „wpływa na leczenie”, a w 1,4%, że jest „absolutnie konieczne”. Analizując odpowiedzi na pytanie 1, uzyskano statystycznie podobne wyniki dla wszystkich lekarzy oceniających obszar przedni szczęki na zdjęciach pantomograficznych. W 45,6% przypadków zaznaczano odpowiedź: „zdjęcie pantomograficzne czytelne, istnieje możliwość oceny obszaru zabiegowego na jego podstawie”, a w 10%: „zła jakość zdjęcia pantomograficznego, bez możliwości oceny obszaru zabiegowego na jego podstawie”. Ponadto uzyskano istotnie różne odpowiedzi chirurgów stomatologicznych i szczękowo ‑twarzowych oraz chirurgów szczękowych i lekarzy bez specjalizacji w przypadku oceny obszaru bocznego żuchwy. Chirurdzy szczękowo‑twarzowi statystycznie częściej oceniali badanie pantomograficzne jako złe jakościowo w porównaniu z lekarzami bez specjalizacji – 62,5% lekarzy dentystów bez specjalizacji oraz 68,8% chirurgów stomatologicznych stwierdziło, że wykonanie badania CBCT odcinka bocznego żuchwy było niezasadne, a tylko 16,7% chirurgów szczękowo ‑twarzowych potwierdziło tę opinię. W przypadku CBCT odcinka przedniego szczęki 40% lekarzy dentystów bez specjalizacji zaznaczyło, że badanie miało wpływ na leczenie, a 26,7%, że było „absolutnie konieczne”.
Odpowiednio tylko 23,3% i 0% chirurgów stomatologicznych oraz 23,3% i 10% chirurgów szczękowo ‑twarzowych odpowiedziało tak samo. Badanie CBCT bocznego odcinka szczęki lekarze ocenili następująco: 45,8% lekarzy dentystów bez specjalizacji oraz 29,2% chirurgów stomatologicznych określiło je jako „wpływające na leczenie”. Za absolutnie konieczne uznało je tylko 4,2% lekarzy dentystów bez specjalizacji oraz żaden chirurg stomatologiczny i szczękowo‑twarzowy. Prawie połowa chirurgów szczękowo ‑twarzowych uznała, że badanie CBCT odcinka bocznego żuchwy „wpływa na leczenie”, a 4,2% określiło je jako „absolutnie konieczne”. Lekarze dentyści bez specjalizacji i chirurdzy stomatologiczni nie uznali tego badania za „absolutnie konieczne”, a odpowiednio tylko 8,3% i 6,2% za mające „wpływ na leczenie”.
Zgodnie z subiektywną oceną lekarzy dentystów zdjęcie pantomograficzne jest mniej wiarygodne przy planowaniu leczenia implantologicznego w obszarze przednim i bocznym szczęki w porównaniu do obszaru bocznego żuchwy, dlatego też często korzysta się z dodatkowych badań obrazowych, jak np. stożkowa tomografia komputerowa. Jest to spowodowane możliwością wystąpienia artefaktów oraz dwuwymiarowością zdjęcia pantomograficznego. Podsumowując przeprowadzone badanie, stwierdzono, że planowanie leczenia implantologicznego w obszarze bocznym żuchwy jest łatwiejsze niż w przypadku obszaru szczęki, nawet pomimo obecności nerwu zębodołowego dolnego, którego nietypowy przebieg może być wskazaniem do wykonania badania CBCT. Chirurdzy szczękowo ‑twarzowi częściej niż inni lekarze dentyści oceniali zdjęcia pantomograficzne jako „nieczytelne”, a badanie CBCT jako „wymagane” w planowaniu leczenia implantologicznego. Może to wynikać z faktu, że lekarze dentyści bez specjalizacji oraz chirurdzy stomatologiczni mają mniejsze doświadczenie w analizowaniu zdjęć 3D i częściej podczas diagnostyki i terapii opierają się tylko na zdjęciu pantomograficznym.
Korzystanie z CBCT w przypadku leczenia implantologicznego umożliwia uzyskanie przestrzennego obrazu miejsca wszczepu z uwzględnieniem indywidualnej anatomii oraz pozwala na uniknięcie niespodziewanych trudności, takich jak niedostateczna ilość kości, błędnie oszacowany wymiar kanału nosowego czy nietypowe umiejscowienie bądź dodatkowy otwór bródkowy. Autorzy podkreślają jednak, że jest to badanie retrospektywne, przeprowadzone na podstawie niejednorodnej grupy pacjentów; mogło dojść do jej przesunięcia w kierunku trudniejszych, lub wręcz odwrotnie, łatwiejszych przypadków. Ponadto do badania włączono dokumentację pacjentów, u których planowano wszczepienie 1 lub 2 implantów, natomiast nie analizowano wskazań do wykonania badania CBCT w przypadkach bardziej zaawansowanych. Co więcej, odstąpiono od wykonania badań obrazowych po wszczepieniu implantów, które mogłyby być pomocne w przedstawieniu różnych rozwiązań terapeutycznych. W zależności od wyuczonej specjalizacji, lekarze dentyści dostrzegają różne korzyści płynące z wykonywania badań 3D, jednak konieczne jest przeprowadzanie odpowiednich kursów, które pozwalałyby na pełne wykorzystanie tej technologii.
lek. dent. Kinga Kaczor
Studium Doktoranckie WLS PUM w Szczecinie
