Autorzy prezentują dwa przypadki wtłoczenia trzecich zębów trzonowych dolnych do przestrzeni podżuchwowej w trakcie ekstrakcji wraz z opisem późniejszego postępowania. Chociaż powikłanie w postaci przypadkowego przemieszczenia dolnych zębów mądrości do głębiej położonych tkanek jest rzadkie, to może prowadzić do bardzo poważnych komplikacji. Takie czynniki, jak tor wtłoczenia zęba, wielkość wtłoczonych fragmentów, opóźnienie w wydobyciu zęba oraz reakcja okolicznych tkanek miękkich mają wpływ na sposób dalszego leczenia oraz sprawiają, że brak jest jednego, ogólnie przyjętego schematu postępowania.

W piśmiennictwie można się spotkać z ograniczoną liczbą publikacji na temat opisywanego powikłania. Dochodzi do niego zazwyczaj wówczas, gdy ząb jest umiejscowiony językowo i towarzyszy mu odsłonięcie korzenia wraz z ubytkiem w blaszce korowej części zębodołowej żuchwy od strony językowej. Nie bez znaczenia jest też nieumiejętne zastosowanie technik chirurgicznych. Z uwagi na różnie długi okres czasu między wystąpieniem powikłania a podjęciem jego leczenia brak jest jednej, sprawdzonej metody, którą można by było skutecznie zastosować w każdej tego typu sytuacji.

 

Do kliniki została skierowana 30-letnia pacjentka, która skarżyła się na trwający od tygodnia ostry ból oraz obrzęk prawego policzka. W badaniu klinicznym stwierdzono asymetrię twarzy oraz ograniczone rozwieranie ust. Z wywiadu wynikało, że pacjentka zgłosiła się do szpitala publicznego ze względu na utrzymujący się ból w okolicy prawego trzeciego zęba trzonowego żuchwy. Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego lekarz dentysta rozpoznał zapalenie okołokoronowe i zdecydował się na ekstrakcję prawego dolnego zęba mądrości. W trakcie usuwania zęba został on wtłoczony do przestrzeni podżuchwowej. Pacjentkę poinformowano o tym fakcie, wdrożono antybiotykoterapię, po czym skierowano do specjalistycznej klinki, w której pojawiła się dopiero po tygodniu. Pacjentka została poddana kilkudniowej fizjoterapii w celu zwiększenia zakresu otwierania ust, co umożliwiło przeprowadzenie ekstrakcji chirurgicznej. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Jedynym zaobserwowanym powikłaniem było przejściowe zaburzenia czucia (niedoczulica) obszaru unerwianego przez nerw językowy, utrzymujące się przez miesiąc.

 

Pacjent 34-letni został skierowany z powodu łagodnego bólu zlokalizowanego w okolicy przedusznej po stronie prawej. Towarzyszyły mu trudności w przeżuwaniu i mówieniu oraz ograniczony zakres ruchów żuchwy we wszystkich kierunkach. Wewnątrzustnie zaobserwowano brak dolnego prawego zęba mądrości, w jego miejscu zaś był obecny pusty zębodół. Badanie radiologiczne wykazało obecność korzenia zęba 48 w przestrzeni podżuchwowej.  Pacjent podał w wywiadzie, że leczenie rozpoczął w szpitalu publicznym, gdzie w trakcie zabiegu doszło do odłamania części koronowej zęba z wtłoczeniem korzenia do głębiej położonych tkanek, skąd został on częściowo wydobyty za pomocą dźwigni. Pacjenta skierowano do kliniki w celu dalszego leczenia. Wtłoczony korzeń usunięto w znieczuleniu miejscowym. Oprócz utrzymującej się przez 2 tygodnie niedoczulicy tkanek unerwianych przez  nerw językowynie zaobserwowano innych powikłań.

Przypadkowe przemieszczenie dolnych trzecich zębów trzonowych do przestrzeni podżuchwowej w trakcie ich ekstrakcji jest powikłaniem rzadkim i niedostatecznie udokumentowanym w literaturze. Nadmierny i nieumiejętny nacisk dźwignią na korzeń zęba może być przyczyną jego wtłoczenia do okolicznych przestrzeni anatomicznych, szczególnie przy złamaniu lub perforacji językowej blaszki części zębodołowej żuchwy. Często podczas próby usunięcia przemieszczonych fragmentów zęba bez dostatecznej widoczności i umiejętności dochodzi do ich głębszego wtłoczenia. W określaniu ryzyka tego typu powikłań nie bez znaczenia jest wiek pacjentów. U pacjentów młodych, u których nie doszło jeszcze do pełnego rozwoju korzeni, ryzyko to jest mniejsze.

Przeprowadzenie wszelkich ekstrakcji trzecich zębów trzonowych powinno być dokładnie zaplanowane wraz z oceną czynników podwyższonego ryzyka, a sam zabieg powinno poprzedzać uzyskanie świadomej zgody pacjenta. Lekarze są zobowiązani przestrzegać ogólnie przyjętych zasad ekstrakcji obejmujących uzyskanie dostatecznego dostępu, usunięcie otaczającej ząb kości i zastosowanie minimalnego koniecznego nacisku narzędzi. Warto zwrócić uwagę na możliwość asekuracji położenia zęba, zabezpieczając go w trakcie zabiegu palcami od strony językowej, szczególnie gdy ząb znajduje się w nachyleniua. Autorzy, bazując na własnych doświadczeniach, zalecają pozostawienie wtłoczonego fragmentu zęba w tkankach, jeżeli uzyskanie do niego dostępu w bezpośrednim polu widzenia jest niemożliwe. W takich przypadkach jest konieczne niezwłoczne skierowanie pacjenta do specjalisty chirurgii szczękowo-twarzowej wraz z udokumentowanym przebiegiem leczenia. Jeżeli z przyczyn niezależnych natychmiastowa kontynuacja leczenia jest niemożliwa, ranę poekstrakcyjną należy oczyścić, zaszyć i przepisać antybiotyk.

 

W trakcie leczenia tego typu powikłania ważne jest zwrócenie uwagi na ewentualne uszkodzenia okolicznych nerwów lub rozwijającą się infekcję. Jeśli wtłoczony fragment znajduje się w pobliżu przestrzeni przygardłowej, wówczas może zaistnieć konieczność wykonania dostępu zewnątrzustnego. W celu dokładnej lokalizacji niewidocznego od strony jamy ustnej fragmentu, można z powodzeniem się posiłkować badaniem tomografii komputerowej. Jeśli wtłoczone elementy zęba są niewielkie, ich wydobycie chirurgiczne często nie jest konieczne ze względu na brak objawów ze strony okolicznych tkanek. Jeżeli jednak zapadnie decyzja o chirurgicznym wydobyciu wtłoczonego korzenia lub zęba, jest konieczne rozważenie wszelkich możliwych komplikacji.

 

 

Lek. dent. Aleksandra Kulas

Poradnia Stomatologii Zachowawczej PUM w Szczecinie

 

MS 4/2016

Zdjęcie: Fotolia.com