W całej swojej karierze lekarza dentysty, lecząc endodontycznie zęby sieczne dolne, zawsze stwarzałam dostęp do jamy zęba w obrębie powierzchni językowej. Ostatnio dowiedziałam się, że w przypadku tych zębów należy trepanację komory wykonać od strony wargowej, a nie w sposób konwencjonalny – w obrębie powierzchni językowej. Czy rzeczywiście obecnie zaleca się takie postępowanie?

Dostęp do jamy zęba jest pierwszym etapem leczenia endodontycznego i polega na stworzeniu dojścia do komory, a następnie kanału/ów korzeniowych. Usunięcie tkanek zęba w trakcie stwarzania dostępu ma zapewnić dobry wgląd w pole zabiegowe i pozwolić na lokalizację ujść kanału/ów, a następnie umożliwić prostolinijne wprowadzenie do nich narzędzia endodontycznego (1, 2).

Dostęp w zębach przednich, w tym w zębach siecznych żuchwy, należy rozpocząć w punkcie trepanacyjnym, który standardowo znajduje się na powierzchni językowej korony zęba, zazwyczaj na jej środku (3, 4). Niekiedy jednak odstępuje się od tej zasady i stwarza dostęp w obrębie innej powierzchni, np. powierzchni wargowej. Zasadniczo dotyczy to zębów siecznych dolnych, które są w znacznej retruzji (ryc. 1), lub dolnych zębów przednich, które unieruchomiono, zakładając szynę od strony języka, co uniemożliwia wykonanie dostępu w obrębie powierzchni językowych.

Ryc. 1. W przypadku zębów siecznych żuchwy ze znaczną retruzją dopuszcza się stworzenie zarysu dostępu w obrębie powierzchni wargowej.

Podobnie można postąpić w przypadku zęba przedniego żuchwy, którego nieprawidłowe ustawienie (np. kła, w przypadku którego powierzchnia językowa korony znajduje się w ścisłym kontakcie z powierzchnią bliższą korony pierwszego zęba przedtrzonowego) uniemożliwia stworzenie konwencjonalnego dostępu (ryc. 2).

Ryc. 2. Zarys dostępu w kle dolnym stworzony w obrębie powierzchni wargowej (w związku ze ścisłym przyleganiem powierzchni językowej korony tego zęba do powierzchni bliższej pierwszego zęba przedtrzonowego, uniemożliwiającym stworzenie dostępu w sposób konwencjonalny).

Zarys dostępu w obrębie powierzchni wargowej można również wykonać, gdy pacjent nie może szeroko otworzyć ust, np. z powodu szczękościsku (5, 6). Niekiedy – dotyczy to głównie zębów przedtrzonowych żuchwy, których korony fizjologiczne są przechylone dojęzykowo – można stworzyć dostęp przez rozległy ubytek przyszyjkowy umiejscowiony na powierzchni policzkowej. Takie postępowanie jest uzasadnione – gdyby stworzyło się w tej sytuacji dostęp w obrębie powierzchni żującej, a więc konwencjonalnie, korona zęba uległaby tak znacznemu osłabieniu, że niemożliwa byłaby jej zachowawcza odbudowa (ryc. 3).

Ryc. 3. Pierwszy ząb przedtrzonowy żuchwy z dojęzykowo pochyloną koroną.
A. Rozległy ubytek w obrębie powierzchni policzkowej.
B. Dostęp do jamy zęba stworzony od strony powierzchni policzkowej, gwarantujący prostolinijne dojście do systemu kanałowego i zachowanie tkanek korony zęba.
C. Dostęp do jamy zęba stworzony w obrębie powierzchni żującej, gwarantujący również prostolinijne dojście do systemu kanałowego, jednak skutkujący znaczną utratą tkanek korony.

Oczywiście każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie, mając na uwadze przede wszystkim prostolinijny dostęp do kanału/ów korzeniowych i ochronę tkanek korony zęba przed niepotrzebnym ich usunięciem.

Odrębny problem stanowi stwarzanie dostępu w zębach przednich ze znacznym starciem lub ze złamaną koroną. Wówczas najczęściej zarys należy stworzyć w obrębie powierzchni siecznej (ryc. 4 i 5) (5).



Ryc. 4. Zarys dostępu do jamy zęba stworzony w obrębie powierzchni siecznych startych zębów przednich żuchwy.

Ryc. 5. Zarys dostępu do jamy zęba stworzony w obrębie powierzchni siecznej powstałej w wyniku złamania korony zęba siecznego szczęki.

W tym miejscu użyto określenia powierzchnia sieczna, ponieważ w takich sytuacjach nie ma brzegu siecznego, lecz jest płaska i stosunkowo rozległa powierzchnia. Takie postępowanie jest jak najbardziej uzasadnione, gdyż preparuje się tkanki w obrębie uszkodzonej struktury, uzyskuje się optymalnie najlepszy prostolinijny dostęp przy minimalnej preparacji, a także zakotwiczenie dla materiału lub elementu retencyjnego w odpowiednim miejscu i pod odpowiednim kątem. Gdyby jednak postąpić zgodnie ze standardowymi wytycznymi, to i tak w celu uzyskania prostolinijnego dostępu należałoby „przejść” na powierzchnię sieczną, niepotrzebnie usuwając zdrowe tkanki w obrębie powierzchni językowej (ryc. 6).


Ryc. 6. Zarys dostępu w zębie siecznym ze złamaną koroną zęba. A. Stan po złamaniu korony. B. Stwarzanie dostępu od strony językowej nie zapewniło prostolinijnego dojścia do systemu kanałowego i ostatecznie wymagało „przejścia” na powierzchnię sieczną, niepotrzebnie skutkując usunięciem zdrowych tkanek w obrębie powierzchni językowej. C. Zarys dostępu w obrębie powierzchni siecznej zapewniający prostolinijne dojście do systemu kanałowego bez niepotrzebnej utraty tkanek korony zęba.

Omawiając nietypowy dostęp, należałoby także wspomnieć o trudnościach, jakie mogą pojawić się podczas leczenia endodontycznego przez koronę protetyczną (7). O ile to możliwe, należy zawsze zdjąć uzupełnienie, gdyż korona protetyczna bardzo utrudnia wgląd i często nie pozwala na „orientację w topografii”. Szczególnie dotyczy to zębów, w przypadku których kształt uzupełnienia protetycznego różni się od wcześniejszego kształtu korony (np. pierwotnie korona zęba była wychylona/przechylona lub też była mniejsza) (ryc. 7) (7).

Ryc. 7. Pokrycie koroną protetyczną znacznie wychylonego zęba siecznego szczęki istotnie zmieniło ustawienie korony w stosunku do korzenia zęba.

Dużą ostrożność należy także zachować, lecząc zęby z fizjologicznym przechyleniem korony (zęby przedtrzonowe i trzonowe żuchwy) (ryc. 8), czy też zęby z dotylnym/dopodniebiennym odchyleniem korzenia (np. zęby przednie szczęki) (ryc. 9).



Ryc. 8. Usuwanie tkanek zęba w celu stworzenia dostępu do jamy zęba niezgodnie z osią długą pochylonej językowo korony może w przypadku obliteracji komory miazgi skutkować perforacją ściany zęba od strony językowej.

Ryc. 9. Podczas stwarzania dostępu w zębach siecznych bocznych szczęki należy uwględnić dopodniebienne/dystalne pochylenie korzenia w stosunku do korony zęba, gdyż w przypadku obliteracji komory miazgi może dojść do perforacji ściany zęba w obrębie powierzchni bliższej korony/korzenia.

W przypadku obliteracji komory może bowiem podczas trepanacji dojść do powikłania w postaci perforacji lub po prostu do niepotrzebnej utraty tkanek. Oczywiście zęby mogą być nieprawidłowo ustawione w związku z wadą ortodontyczną lub też pochylać się w kierunku luki po usuniętym zębie (8, 9). W każdym przypadku niezwykle istotna jest diagnostyka radiologiczna. W takich przypadkach dostęp znajduje się w obrębie zalecanej powierzchni, jednak kierunek preparacji jest zdecydowanie inny niż standardowo (oczywiście tylko pozornie). I tak w przypadku np. drugiego zęba trzonowego żuchwy pochylającego się w kierunku luki po usuniętym pierwszym zębie trzonowym i drugim zębie przedtrzonowym może okazać się konieczne nawiercanie tkanek pod kątem 45°, choć w rzeczywistości wiertło ustawione jest zgodnie z osią długą zęba (ryc. 10).

Ryc. 10. Pochylenie drugiego zęba trzonowego żuchwy w kierunku luki wymagające zmiany ustawienia wiertła w stosunku do łuku zębowego.
A. Ząb ustawiony prawidłowo – wiertło ustawione jest prostopadle w stosunku do łuku i korony zęba trzonowego.
B. Ząb pochylony – w stosunku do łuku zębowego wiertło ustawione jest po kątem 45°, a w stosunku do powierzchni żującej nadal prostopadle.

PIŚMIENNICTWO

1. Jańczuk Z., Kaczmarek U., Lipski M.: Stomatologia zachowawcza z endodoncją. Zarys kliniczny. PZWL, Warszawa 2014.
2. Postek-Stefańska L.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego autorstwa Marii Barańskiej-Gachowskiej. Wyd. Czelej, Lublin 2011.
3. Arabska-Przedpełska B., Pawlicka H.: Współczesna endodoncja w praktyce. Bestom, Łodź 2011.
4. Castellucci R.: Endodontics, vol. 1. Edizioni Martina, Bologne 2012.
5. Srinivasan R., Raghu R.: Labial access for lower anterior teeth – a rational approach. AOSR 2011, 1, 3, 156-158.
6. Madjar D., Kusner W., Shifman A.: The labial endodontic access: A rational treatment approach in anterior teeth. J. Prosthet. Dent., 1989, 61, 3, 317-320.
7. Patel S., Rhodes J.: A practical guide to endodontic access cavity preparation in molar teeth. Br. Dent. J., 2007, 11, 3, 133-140.
8. Jacobovitz M. i wsp.: Endodontic and orthodontic management of traumatically intruded teeth with horizontal root fracture: A case report. Case Rep. Dent., 2011; doi: 10.1155/2011/250267.
9. Ahmed H.M.A.: Management of third molar teeth from an endodontic perspective. Europ. J. Gen. Dent., 2012, 1, 3, 148-160.