W artykule podejmujemy istotne zagadnienie, jakim jest wpływ stresu na organizm pacjenta. Z problemem tym szczególnie często stykają się lekarze dentyści. Wiele czynników związanych ze stresem może wpływać na skuteczność leczenia stomatologicznego. W artykule powołujemy się na doświadczenia z własnej pracy fizjoterapeutycznej z pacjentami stomatologicznymi. Wynika z nich, że istnieją takie informacje, którymi pacjent nie podzieli się z lekarzem, a przekaże je fizjoterapeucie – często dotyczą one odczuć w gabinecie dentystycznym. Widzimy ogromną potrzebę rozwijania zagadnień związanych z reakcjami pacjentów na stres, gdyż wiele zgłaszanych przez nich objawów ma pierwotną przyczynę w chronicznie utrzymywanym napięciu i zaburzonym przez nie funkcjonowaniu.

Stres związany z wizytą

Warto pamiętać, że wizyta u lekarza stomatologa dla wielu pacjentów wiąże się z dużym stresem, czyli aktywacją współczulną autonomicznego układu nerwowego. Wydzielają się wówczas hormony stresu, napięcie mięśniowe wzrasta, następuje pełna mobilizacja organizmu do walki lub ucieczki. Jest to reakcja naturalna wynikająca z funkcjonowania układu wegetatywnego. Problem w tym, że pacjent w rzeczywistości nie ma powodu ani do walki, ani do ucieczki, mimo to stan mobilizacji się utrzymuje. Jak sobie z tym poradzić i zmniejszyć napięcie pacjenta? W swojej praktyce chętnie sięgamy do teorii poliwagalnej Stephena Porgesa, tłumaczącej rozwój i ewolucję układu wegetatywnego. Wpłynęła ona na nasze postrzeganie stresu u pacjenta i sposoby jego redukcji.

Posłużmy się prostym przykładem z własnej praktyki: jeżeli pacjent, a zwłaszcza dziecko, ucieka wzrokiem, gdy się do niego zwracamy, nie powinniśmy traktować tego jako wyzwania, by za wszelką cenę nawiązać z nim kontakt wzrokowy. Warto zastanowić się raczej, jak stworzyć takie warunki, by pacjent poczuł się bezpieczniej w naszym towarzystwie. Napięcie mięśniowe wówczas się zmniejszy i będzie można wykonać zdecydowanie więcej czynności, np. podczas terapii manualnej jamy ustnej. Zachęcamy więc do obserwacji poziomu ogólnego napięcia u pacjentów, przejawiającego się często w objawach takich, jak wspomniany wyżej, i aktywnego reagowania w celu zwiększenia poczucia bezpieczeństwa.

Stres w ciele lekarza

Bardzo ważne jest to, jak na stres reaguje lekarz – przy zestresowanym i spiętym lekarzu pacjent nie będzie się czuł swobodnie, a napięcie na poziomie nieświadomym odczuje od razu. Należy więc pracować nad sobą, nie wymagając wyłącznie od pacjenta rozluźnienia. Problematykę stresu w ciele stomatologa omówiliśmy w numerze 3/2018 „Magazynu Stomatologicznego”. Warto jeszcze raz wspomnieć o ćwiczeniach TRE^® (Tension, Stress & Trauma Releasing Exercises), opracowanych przez Davida Berceliego, które są doskonałym narzędziem do codziennej regulacji napięcia związanego z reakcjami na stres. W Polsce jest coraz więcej certyfikowanych providerów tej metody, przekazujących praktyczną wiedzę na temat ćwiczeń, które można następnie samodzielnie wykonywać w domu.

Stres a jama ustna pacjenta

Jama ustna jest rejonem, w którym często dochodzi do nadmiernego napięcia różnych struktur. Dotyczy to szczególnie dna jamy ustnej, a także struktur okołostawowych stawu skroniowo-żuchwowego. Jako fizjoterapeuci zajmujący się wspieraniem leczenia stomatologicznego i ortodontycznego zwykle najpierw oswajamy pacjenta z dotykiem, pracujemy nad zrównoważeniem napięcia w innych rejonach ciała, takich jak miednica, jama brzuszna, przepona, klatka piersiowa, górny odcinek szyjny kręgosłupa, i dopiero w drugiej części zabiegu lub na kolejnych spotkaniach pracujemy bezpośrednio w jamie ustnej. Wszystko zależy od tego, na ile to właśnie stres jest czynnikiem wpływającym na powstawanie lub podtrzymywanie objawów u pacjenta.

Ekspresja emocji powiązana z twarzoczaszką

Cała twarzoczaszka jest silnie związana z ekspresją. Jeśli ekspresja jest zaburzona na skutek chronicznie utrzymywanego w ciele napięcia, trudno będzie pacjentowi poddać się np. badaniu dotyczącemu jamy ustnej czy stawów skroniowo-żuchwowych. Pomóc może przekazanie jasnej informacji o występowaniu wzmożonego napięcia i o tym, jak można skutecznie nad nim pracować. Odpowiednio przygotowani fizjoterapeuci mogą w tym zakresie wesprzeć lekarzy stomatologów. Wspominając o przygotowaniu, mamy na myśli udział w szkoleniach dotyczących pracy z ciałem w ujęciu holistycznym, ze szczególnym uwzględnieniem roli stresu w powstawaniu różnorodnych objawów somatycznych. Należy również podkreślić, że fizjoterapeuta musi wiedzieć, jaki jest zakres jego kompetencji i kiedy powinien zasugerować pacjentowi wizytę u psychoterapeuty.

Wywiad ukierunkowany na stres

Podczas wywiadu warto zwrócić uwagę na kilka pytań, które mogą być pomocne w określeniu, na ile pacjent ma świadomość swojego ciała i tego, jak stres wpływa na organizm. Poniżej przedstawiamy kilka propozycji.

1. Jak reaguje Pan/Pani na stres? – Jeśli pacjent mówi, że świetnie sobie radzi ze stresem, warto dopytać, co to dla niego oznacza. Ciekawą obserwacją jest to, że często twierdzą tak osoby doświadczające największych psychicznych i fizycznych napięć. Wskazuje to na ich słaby kontakt z własnym ciałem lub np. podświadome narcystyczne ukrywanie rzeczywistych reakcji. Każdy z nas w różny sposób reaguje na stres. Brak informacji o tym, jak w rzeczywistości reaguje się na nadmiar napięcia, może być jednym z mechanizmów obronnych nazywanych w psychologii dysocjacją.

2. Czy budzi się Pan/Pani z uczuciem napięcia mięśni żucia lub z jakąś inną dolegliwością w ciele? – Pierwszą część pytania bez trudu może zadać lekarz stomatolog, ponieważ dotyczy ona rejonu, którym zajmuje się na co dzień. Warto jednak dopytać także o inne części ciała i dolegliwości. Pacjenci budzą się z uczuciem zmęczenia mięśni żwaczy lub całego ciała, dolegliwościami bólowymi ze strony kręgosłupa albo np. z uczuciem niepokoju.

3. Jakie ma Pan/Pani sposoby radzenia sobie ze stresem? – Warto zauważyć, że sport często nie jest wystarczającym buforem dla nadmiaru stresu. Osoby żyjące w dużym stresie nierzadko rozpoczynają bardzo intensywną aktywność sportową, która tylko czasowo pomaga, ale nie rozwiązuje problemu niewłaściwego reagowania na stres. W tym wypadku sprawdzają się wspomniane ćwiczenia TRE^®.

4. Czy w przeszłości pracował/a Pan/Pani ze specjalistą w zakresie radzenia sobie ze stresem?

5. Czy ma Pan/Pani dolegliwości lub inne objawy w obrębie:

   • miednicy,

   • kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego,

   • okolicy połączenia głowy z szyją,

   • migrenowe lub napięciowe bóle głowy.

Objawy powiązane z tymi rejonami ciała, szczególnie nasilone i występujące w kilku miejscach jednocześnie, wskazują na dysfunkcje połączone z układem wegetatywnym.

Oddech w trakcie rozmowy i podczas zabiegów medycznych

Oddech przynosi wiele informacji na temat aktualnego stanu napięcia lub rozluźnienia pacjenta. Warto obserwować, a także nazywać to, co dostrzega się w trakcie badania lub leczenia. Można np. zadać pytanie: „Widzę, że wstrzymuje Pan oddech – w jakich sytuacjach tak się dzieje?”. Umożliwia to z jednej strony przeniesienie uwagi na oddech, czyli odniesienie się do ciała, z drugiej – daje poczucie uważności ze strony lekarza, który obserwuje to, co dzieje się z pacjentem, w końcu pozwala na odwołanie się pacjenta do doświadczeń z przeszłości. Wstrzymywanie oddechu zawsze wiąże się z narastaniem napięcia. Warto zorientować się więc, czy jest to ogólny wzorzec zachowania pacjenta, czy na przykład w danym momencie wynika z bólu lub innej dolegliwości związanej z wykonywaną czynnością medyczną.

Wzorce napięcia w ciele

Zawieszenia emocji w ciele opisał szczegółowo Aleksander Lowen, twórca jednego z popularnych nurtów psychoterapii – opracowana przez niego metoda dokładnie analizuje procesy psychiczne związane z ciałem i wykorzystuje pracę z nim podczas terapii. Zdaniem Lowena zawieszenia emocji są zupełnie nieświadome; pacjent reaguje w specyficzny dla siebie sposób w odpowiedzi na wyuczoną przez całe życie reakcję na stres.

Przykłady napięć widocznych w postawie ciała:

1. Nadmierne napięcie mięśni żucia.

2. Uniesiona obręcz barkowa (tzw. strach na wróble).

3. Asymetryczne ustawienie głowy (tzw. stryczek).

4. Nadmierne napięcie w okolicy przejścia szyjno-piersiowego (tzw. wdowi garb).

5. Nadmiernie wypchnięta do przodu klatka piersiowa (tzw. postawa dyrektorska).

6. Schowana/cofnięta klatka piersiowa.

Podsumowanie

Stres odgrywa bardzo ważną rolę w powstawaniu licznych objawów, związanych również z twarzoczaszką. Silne jest także powiązanie czynnościowe tego rejonu ciała z układem wegetatywnym. Należy pamiętać, by zwrócić uwagę na różne objawy występujące w ciele pacjenta, które mogą wskazywać na nadmierną aktywację współczulną układu wegetatywnego. Warto podkreślić, że bardzo pomocna jest w tym zakresie praca z ciałem prowadzona przez odpowiednio przygotowanego fizjoterapeutę. Fizjoterapia jest częścią kompleksowego leczenia pacjentów i może ułatwić także pracę lekarza stomatologa.