ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W MS 7-8/2018 (ZOBACZ WIĘCEJ)

Kaja Wichrowska-Rymarek
Zakład Stomatologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Sokołowski
 
Praca recenzowana

Wskazaniem do wykonania korony protetycznej jest m.in. znaczne zniszczenie korony klinicznej zęba, często po leczeniu kanałowym. Dlatego w przypadku decyzji o zdjęciu starej odbudowy zawsze istnieje obawa, w jakim stopniu zniszczony jest filar zęba. Samą konieczność wymiany niewydolnej korony określa się w piśmiennictwie jako wskazanie do ponownej odbudowy protetycznej tego samego typu (1). Jednak przy możliwościach, jakie oferuje stomatologia adhezyjna, zawsze warto rozważyć mniej inwazyjne metody leczenia, jeśli tylko są ku temu warunki. Należy wziąć pod uwagę stan kliniczny zęba i przyzębia, funkcję, jaką ząb spełnia, oraz uwzględnić plany dotyczące dalszego leczenia pacjenta.

Niekiedy po zdjęciu starej odbudowy ząb jest w stanie klinicznym dobrym na tyle, że można rozważyć odstąpienie od pierwotnego planu wykonania nowej korony. Aby przybliżyć tego typu sytuację, posłużę się opisem konkretnego przypadku – po zdjęciu korony licowanej porcelaną na podbudowie metalowej z zęba 27 okazało się, że nie był on w ogóle poddany szlifowaniu pod wykonane wiele lat wcześniej uzupełnienie.
W pierwszej kolejności usunięto kamień nazębny zalegający poniżej brzegu korony i poddziąsłowo. W zębie, na powierzchni zgryzowej, znajdowało się rozszczelnione wypełnienie kompozytowe klasy I. Pozostałe powierzchnie zęba nie były objęte próchnicą. Reakcja miazgi była prawidłowa, ząb nie reagował nadwrażliwością i bardzo dobrze rokował pod względem utrzymania w kości. W takim wypadku można by się pokusić jedynie o wymianę wypełnienia, jednak ząb 27 miał stanowić podparcie dla planowanej protezy szkieletowej w szczęce, stąd potrzebne było nadanie mu retencyjnego kształtu. Wspólnie z pacjentką podjęto decyzję o wykonaniu pracy metodą półpośrednią z wykorzystaniem materiału kompozytowego, aby uniknąć zbędnego szlifowania zęba, a tym samym utraty zdrowej tkanki, już raz oszczędzonego, szkliwa.



Ze względu na planowaną pracę kompleksową pacjentka przechodziła proces planowania leczenia, ustalenia relacji centralnej i leczenia protetycznego w obrębie szczęki i żuchwy. Zęby szczęki i żuchwy zostały zatem nawoskowane, aby odtworzyć ustaloną relację centralną i wysokość zwarcia. Do pracowni została również przekazana prośba o uwzględnienie w wax-upie zęba 27 miejsca na cierń i odpowiednią analizę paralelometryczną pod kątem planowanej protezy szkieletowej opartej klamrą o ząb 27.
Usunięto nieszczelne wypełnienie klasy I, ubytek oczyszczono z tkanki próchnicowej (ryc. 1). Na podstawie wax-upu (ryc. 2) wykonano transparentny indeks silikonowy (Elite Glass, Zhermack), który przymierzono na opracowany ząb 27 (ryc. 3). Indeks zdjęto z zęba, ubytek i ściany zewnętrzne posmarowano cienką warstwą żelu glicerynowego. Do indeksu nałożono materiał kompozytowy Estelite Posterior PA3 (Tokuyama Dental), dokładnie skondensowany, w jednej warstwie. Indeks z nałożonym niespolimeryzowanym materiałem wprowadzono ponownie na ząb, dociskając tak, by uzyskać sprawdzone wcześniej stabilne położenie, a tym samym doprowadzić do wypłynięcia nadmiarów kompozytu. Zastosowany materiał kompozytowy umożliwia wygodną i spokojną pracę, bez ryzyka wcześniejszej polimeryzacji, a jego właściwości fizyczne dają pewność co do odpowiedniej wytrzymałości mechanicznej wykonanego uzupełnienia. Po usunięciu nadmiarów materiał spolimeryzowano światłem lampy polimeryzacyjnej, poprzez transparentny indeks silikonowy, 60 sekund z każdej strony. Zdjęto indeks, a każdą powierzchnię znajdującej się na zębie odbudowy dodatkowo doświetlono. Następnie odbudowa została ostrożnie podważona zgłębnikiem w celu jej usunięcia z ubytku. Uwolnioną pracę (ryc. 4) dodatkowo doświetlono od strony wewnętrznej. Wykonaną odbudowę odtłuszczono, przemywając ją alkoholem izopropylowym. Gdy stosuje się metodę półpośrednią, nie stanowią problemu wycienienia odbudowy, w tym wypadku widoczne na powierzchni zgryzowej i przedsionkowo. Były one odwzorowaniem cienkiej warstwy wosku nałożonego na modelu, co wynikało z sytuacji klinicznej. Gdyby jednak – w innym przypadku – istniała potrzeba nadbudowy takich miejsc (np. gdyby niedomiar powstał na skutek uszkodzenia pracy przy jej uwalnianiu z zęba), na kolejnym etapie mogłyby one zostać uzupełnione tym samym materiałem kompozytowym, z którego praca została wykonana.



W kolejnych etapach uzupełnienie zostało przygotowane do cementowania tak jak klasyczna odbudowa kompozytowa wykonywana metodą pośrednią.

W pierwszym etapie wewnętrzną powierzchnię wypiaskowano mikropiaskarką abrazyjną (MicroEtcher IIa, Danville), używając tlenku glinu o wielkości ziaren 50 μm (ryc. 5). Na tak przygotowaną powierzchnię materiału kompozytowego zaaplikowano na ok. 30 sekund 37% kwas ortofosforowy, który następnie dokładnie spłukano, a pracę osuszono.



Ząb 27 odizolowano od środowiska jamy ustnej za pomocą koferdamu i oczyszczono z resztek żelu glicerynowego. Powierzchnię opracowanego ubytku i otaczającego szkliwa również wypiaskowano, wykorzystując tlenek glinu o wielkości ziaren 50 μm (ryc. 6). Przymierzono wykonaną odbudowę, aby skontrolować jej tor wprowadzania i szczelność. Następnie na powierzchnię wewnętrzną odbudowy i na powierzchnię zęba zaaplikowano samoutwardzalny, uniwersalny system wiążący Tokuyama Universal Bond (Tokuyama Dental), po uprzednim dokładnym wymieszaniu jego składowych – preparatów A i B. Zastosowanie tego systemu eliminuje konieczność odrębnej aplikacji silanu czy dodatkowego primera, daje możliwość przeprowadzenia procedury niezwykle szybko, bez rozgraniczania rodzaju powierzchni, na którą preparat jest stosowany. Dodatkowo system ten nie wymaga naświetlania, a jedynie osuszenia delikatnym strumieniem powietrza na powierzchni odbudowy i w ubytku. Do zacementowania pracy wybrano materiał Estelite Universal Flow (Tokuyama Dental) o konsystencji Medium, w kolorze A3. Kompozyt wprowadzono do ubytku i częściowo na powierzchnię odbudowy, aby mieć pewność, że materiał idealnie zapłynie. Całość nałożono na przygotowany do cementowania ząb, dociśnięto, zebrano nadmiary materiału, a następnie spolimeryzowano. Wykorzystanie do cementowania materiału kompozytowego umożliwia korektę ewentualnych niedokładności lub odpryśnięć materiału w przyszłości. W trakcie dociskania pracy i zbierania nadmiarów materiał doskonale zapływa i daje pewność co do szczelności zacementowanego uzupełnienia. Odbudowę spolimeryzowano światłem lampy polimeryzacyjnej przez min. 60 sekund z każdej strony. Zdjęto koferdam, a następnie usunięto pozostałości żywicy kompozytowej.

W przypadku głębokich ubytków można rozważyć użycie cementu kompozytowego w zastępstwie materiału typu flow, uniwersalnego materiału kompozytowego o odpowiedniej płynności lub wcześniej wypełnić ubytek klasy I, a następnie zacementować pracę o mniejszej grubości. W trakcie tworzenia uzupełnienia łatwo ocenić stopień spolimeryzowania wewnętrznej powierzchni odbudowy, po wyjęciu jej z ubytku. Umożliwia to podjęcie właściwej decyzji co do wyboru materiału przeznaczonego do umocowania pracy. W przedstawionym przypadku klinicznym wewnętrzna powierzchnia odbudowy, jeszcze przed doświetleniem od strony wewnętrznej, była właściwie spolimeryzowana, co gwarantowało, że światło lampy polimeryzacyjnej dotrze bez problemu do głębszych miejsc ubytku również w trakcie osadzania uzupełnienia.


Zacementowana praca wykonana metodą półpośrednią idealnie odwzorowała kształt zaprojektowany na etapie wax-upu (ryc. 7) i dała możliwość kontynuacji realizowanego planu leczenia.

Technikę półpośrednią stworzono, aby zredukować problemy związane z techniką pośrednią, skrócić czas i koszty leczenia (2). W 3,5-rocznej ocenie klinicznej odbudów wykonywanych techniką bezpośrednią i pośrednią, w przypadku średniej wielkości ubytków, wykazano doskonałe utrzymanie prac stworzonych z hybrydowych materiałów kompozytowych, brak złamań, nadwrażliwości, próchnicy (3). Co więcej, w 11-letnich obserwacjach klinicznych wykazano doskonałą adaptację brzeżną i niski odsetek próchnicy wtórnej (2). Wprowadzenie do pracy klinicznej transparentnego indeksu silikonowego zarówno w metodzie bezpośredniej (np. praca ze stemplem okluzyjnym), jak i półpośredniej pozwala na wierne odtworzenie warunków zgryzowych oraz ustalonej na etapie wax-upu estetyki odbudów.

W przypadku klasycznej metody półpośredniej, jak i przy zastosowaniu indeksu, na stworzenie uzupełnienia wystarcza jedna wizyta, a jako model, na którym wykonana jest praca, wykorzystuje się ząb pacjenta. Nie ma w związku z tym potrzeby stosowania dodatkowych separatorów, które są standardowo używane przy wykonywaniu pracy na modelach gipsowych. Jest to zatem metoda bardzo dokładna, ale i wymagająca, szczególnie na etapie usuwania uzupełnienia z ubytku przed jego zacementowaniem (4). W związku z tym na etapie preparacji konieczne jest stworzenie gładkich ścian ubytku, bez podcieni. Jeśli takowe występują, aby uniknąć zbyt inwazyjnej preparacji, można je zablokować materiałem kompozytowym przed wykonaniem odbudowy.

W mojej praktyce często występowały sytuacje podobne do opisanej w niniejszym artykule. Decydując się jednak na zastosowanie metody bezpośredniej lub półpośredniej w przypadku większych ubytków, zawsze analizuję z pacjentem argumenty, które przemawiają za odstąpieniem od wariantu pracy wykonywanej przez technika (inlay, onlay, overlay, korona), jak i przeciwko takiemu rozwiązaniu. Priorytetem jest zachowanie jak największej ilości zdrowych tkanek i zapewnienie właściwej funkcji zęba poddanego odbudowie. Wykonywanie odbudów metodą półpośrednią jest obecnie bardzo popularne na etapie rekonstrukcji zwarcia przy użyciu materiałów kompozytowych. Klinicyści opisują wiele przypadków wykorzystania transparentnego indeksu silikonowego w odbudowie utraconych na skutek starcia tkanek zębów przednich i bocznych (5). Uznaje się bowiem, że najwłaściwszymi rozwiązaniami w stomatologii powinny być metody addytywne. Zwiększenie wymiaru pionowego, we właściwej relacji żuchwy i szczęki, prowadzi do zmniejszenia utraty tkanek zębów i poprawia funkcję. Adhezja i materiały kompozytowe są dziś na tyle solidne, że zapewniają doskonałe utrzymanie bez potrzeby tworzenia ubytków retencyjnych (5, 6).

Wykonanie uzupełnienia z materiału kompozytowego o odpowiednich właściwościach fizycznych daje możliwość stworzenia pracy wysokiej jakości. Spełnia ona wówczas swoją funkcję zarówno w przypadku pojedynczych odbudów, jak i przy obszernych rekonstrukcjach, np. w leczeniu okluzji. W toku planowania rekonstrukcji protetycznych warto zatem zawsze mieć na uwadze odbudowy adhezyjne oparte na zasadach stomatologii minimalnie inwazyjnej.
 
PIŚMIENNICTWO
1. Wichmann M.: Korony [w:] Koeck B. (red.): Protetyka stomatologiczna, Korony i mosty. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000.
2. Papazoglou E., Diamantopoulou S.: The modified semidirect onlay technique with articulated elastic model. Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent., 2015, 23, 4, 207-212.
3. Spreafico R.C., Krejci I., Dietschi D.: Clinical performance and marginal adaptation of class II direct and semidirect composite restorations over 3.5 years in vivo. J. Dent., 2005, 33, 6, 499-507. Epub 2005 Feb 2.
4. Ferrari P., Veneziani M.: A comparison of various adhesive composite restorations in the posterior regions. Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2007, 19, 8, 503-509.
5. Ammannato R., Ferraris F., Marchesi G.: The "index technique" in worn dentition: a new and conservative approach. Int. J. Esthet. Dent., 2015, 10, 1, 68-99.
6. Van Meerbeek B. i wsp.: Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper. Dent., 2003, 28, 215-235.

Adres do korespondencji:
dr n. med. Kaja Wichrowska-Rymarek
Zakład Stomatologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź