Najczęstszym wskazaniem do usunięcia zębów mlecznych jest obecność zębów przetrwałych. Należy jednak pamiętać o konieczności wcześniejszego radiologicznego sprawdzenia obecności i położenia zawiązka zęba stałego (1). Zgodnie z definicją ząb przetrwały to ząb mleczny pozostający w jamie ustnej po przewidywanym terminie jego fizjologicznej utraty (2). Innymi słowy, ząb stały powinien zastąpić swojego mlecznego poprzednika, gdy wykształci się ok. 3/4 jego korzenia (ryc. 1). Ząb mleczny pozostały w jamie ustnej po tym okresie uważa się za przetrwały i należy go usunąć. Jeżeli widoczna jest część korony zęba stałego, a ząb mleczny jest ruchomy, tak że może przesuwać się o 1 mm w kierunku przedsionkowym lub językowym, zaleca się, aby dziecko samo go usunęło. Jeśli to niemożliwe, wskazane jest konwencjonalne usunięcie zęba. Większość przetrwałych mlecznych zębów trzonowych górnych ma niezresorbowane korzenie policzkowe lub duży korzeń podniebienny, w przeciwieństwie do większości mlecznych zębów trzonowych dolnych, które mają zachowany korzeń mezjalny lub dystalny. Obecność przetrwałych zębów mlecznych może powodować zapalenie lub przerost dziąsła, a w następstwie ból lub krwawienie, a także prowadzić do zmiany toru wyrzynania się zęba stałego, wywołując nieprawidłowości zębowe czy wady zgryzu, takie jak zgryz krzyżowy. Jeżeli ząb mleczny zostanie usunięty, a ilość miejsca jest wystarczająca, niewielkie odchylenia przedsionkowo-językowe pozycji zęba stałego ulegają samoistnej korekcie w wyniku zrównoważonych sił warg, policzków i języka. Często stwierdza się wyrznięcie zębów siecznych stałych od strony językowej, a następnie – po utracie mlecznych zębów siecznych – przemieszczenie w kierunku wargowym. Taki mechanizm wyrzynania wynika z położenia rozwijających się zawiązków zębów (3).

Należy podkreślić, że zęby mleczne przetrwałe usuwa się przy potwierdzonej radiologicznie obecności zawiązka zęba stałego. Jeżeli zębom przetrwałym towarzyszy brak odpowiadających im zawiązków zębów stałych lub ich zatrzymanie, konieczna jest konsultacja specjalistyczna.

Kolejnym wskazaniem do ekstrakcji zębów mlecznych jest reinkluzja (infraokluzja, ząb zatopiony, zanurzony, zagłębiony). Jest to powolne zagłębianie się w zębodole częściowo lub całkowicie wyrzniętych zębów mlecznych i rzadziej – zębów stałych (ryc. 1, 2). Wyróżnia się reinkluzję częściową, polegającą na zatapianiu się zęba do połowy wysokości koron sąsiadujących zębów lub głębiej, oraz reinkluzję całkowitą, czyli zanurzanie się zęba pod błonę śluzową, z zachowaniem kontaktu ze środowiskiem jamy ustnej przez wąski kanał wyścielony nabłonkiem (4-6). Przyczynami mogą być: poziomy nacisk wywierany przez zęby sąsiednie, miejscowa niewydolność tkanek przyzębia, zrosty między cementem korzeniowym a kością wyrostka zębodołowego czy dysfunkcja mowy i połykania z wtłaczaniem języka między łuki zębowe (2). Rozpoznanie reinkluzji częściowej opiera się na badaniu klinicznym wewnątrzustnym. W przypadku reinkluzji całkowitej oraz w celu oceny zaistniałych powikłań konieczne jest wykonanie badania radiologicznego, które może wykazać charakterystyczne cechy budowy zęba reinkludowanego i otaczającej go kości. W komorze zęba zatopionego mogą występować złogi wapniowe. Kąt pomiędzy jego korzeniami jest rozwarty, a przestrzeń ozębnej częściowo lub całkowicie zobliterowana (5). Mogą również wystąpić cechy resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej (7). Kość otaczająca ząb może mieć nieregularne, „chmurkowate” zagęszczenia. Blaszka zbita posiada nierównomierny obrys („pogryziona przez mole”), a brzeg wyrostka zębodołowego jest nieckowato zagłębiony. Korzenie zębów sąsiednich mogą być rozsunięte w płaszczyźnie przednio-tylnej, a ich korony nachylone nad zębem zatopionym (5) (ryc. 1, 2).


Ryc. 1. Przetrwałe zęby mleczne 53, 65, 75, przy obecności odpowiadających im zawiązków zębów stałych. Reinkluzja zęba stałego 46 z nachyleniem koron zębów sąsiednich nad zębem zatopionym.


Ryc. 2. Zagłębione zęby 55, 65, przy jednoczesnym braku odpowiadających im zawiązków zębów stałych. Nachylenie koron zębów sąsiednich nad zębem 55.

Z reinkluzją zębów mlecznych może wiązać się wiele powikłań, takich jak wydłużenie zęba przeciwstawnego, występowanie szpary infraokluzyjnej, nachylenie sąsiednich zębów w stronę zęba zanurzonego, zatrzymanie zęba stałego położonego pod wgłębionym zębem mlecznym, resorpcja patologiczna zęba stałego, występowanie ropnia lub przetoki w następstwie próchnicy zęba zatopionego czy wpuklenie się zęba reinkludowanego do światła zatoki szczękowej oraz ucisk na nerw zębodołowy dolny (4, 5, 7, 8). Metodą leczenia z wyboru w przypadku rozpoznania zagłębionego zęba mlecznego jest jego ekstrakcja, zapobiegająca dalszemu zatapianiu, a w następstwie powstaniu poważnych powikłań (4, 9). Część autorów zaleca obserwację, a decyzję o usunięciu zęba uzależnia od takich czynników jak zaburzone wyrzynanie się zęba stałego lub szybkie zagłębianie zęba mlecznego przy braku zawiązka zęba stałego (5).

Ze wskazań ortodontycznych usuwa się także zęby mleczne w celu leczenia poważnych stłoczeń pochodzenia zębowego w okresie wczesnego uzębienia mieszanego według metody zwanej ekstrakcjami seryjnymi. Metoda ta polega na usuwaniu w odpowiednim czasie zębów mlecznych i na koniec zębów stałych, tak aby zmniejszyć stłoczenie i nieprawidłowości w okresie wymiany uzębienia mlecznego na stałe. Pierwotnie zalecana była jako sposób leczenia znacznych stłoczeń, z zastosowaniem aparatu lub bez jego wykorzystania, ale obecnie przedstawiana jest jako metoda pomocnicza w stosunku do późniejszego całościowego leczenia ortodontycznego. Procedura ta składa się z czterech etapów (1, 3, 10):

• ekstrakcji mlecznych zębów siecznych bocznych w momencie wyrzynania się stałych zębów siecznych, jeśli jest to konieczne,
• ekstrakcji mlecznych kłów, aby pozwolić stałym zębom siecznym na wyrznięcie się i prawidłowe ustawienie w wyniku samoregulacji,
• ekstrakcji mlecznych pierwszych zębów trzonowych, w momencie gdy leżące pod nimi zęby pierwsze przedtrzonowe mają wytworzone 1/2 do 2/3 długości swoich korzeni,
• ekstrakcji stałych pierwszych zębów przedtrzonowych przed wyrznięciem się kłów stałych, aby utworzyć dla nich miejsce.

Po usunięciu mlecznych kłów nieprawidłowości związane ze stłoczeniem zazwyczaj pozostają pod kontrolą przez 1-2 lata, ale należy być przezornym i tak postępować, żeby usunąć w odpowiednim czasie pierwsze mleczne zęby trzonowe i uzyskać wyrznięcie się pierwszych zębów przedtrzonowych przed kłami stałymi. Zbyt wczesne usunięcie pierwszego mlecznego zęba trzonowego może doprowadzić do zatrzymania zęba przedtrzonowego i wymagać późniejszego chirurgicznego jego usunięcia. Innym powikłaniem ekstrakcji seryjnych może być zwiększenie nagryzu pionowego, które często występuje po usunięciu mlecznych kłów i zwykle dojęzykowym ustawieniu zębów siecznych w wyniku samoregulacji, stąd zaproponowano zmianę kolejności usuwania zębów. Pozostawia się kły mleczne, a pewną ilość miejsca, aby ustawić zęby przednie po wyrznięciu się bocznych zębów siecznych, uzyskuje się dzięki usunięciu pierwszego mlecznego zęba trzonowego. W ten sposób stymuluje się pierwsze zęby przedtrzonowe do wyrzynania i redukuje skłonność zębów siecznych do ustawienia dojęzykowego. Jednakże u wielu pacjentów z poważnymi stłoczeniami dochodzi do utraty mlecznych kłów z powodu nieprawidłowego wyrzynania się bocznych zębów siecznych i w związku z tym nie mogą być one pozostawione (3, 11). Obecnie często usuwa się mleczne kły w wieku 8-8,5 roku, a następnie po ustawieniu zębów siecznych decyduje się, czy rozbudowywać łuki zębowe z zaniechaniem dalszych ekstrakcji, czy zaczekać na fizjologiczne wyrznięcie się pierwszych zębów przedtrzonowych i po ich usunięciu ustawić zęby przednie aparatem ortodontycznym (1).

Warto wspomnieć również o jednostronnej utracie kła mlecznego w następstwie np. choroby próchnicowej, urazu czy opisanych wcześniej nasilonych stłoczeń zębów i resorpcji korzenia kła przez wyrzynający się nieprawidłowo ząb sieczny boczny. Na skutek przemieszczeń zębów siecznych w kierunku luki po brakującym zębie może dojść do przesunięcia linii pośrodkowej w łuku zębowym. Przemieszczenia te są efektem dwóch mechanizmów. Pierwszy to siła aktywnego kurczenia się włókien przegród międzyzębodołowych dziąseł, drugim jest siła ucisku mięśni policzków i warg. Jedną z metod leczenia może być ekstrakcja wyrównawcza kła mlecznego po drugiej stronie łuku w celu zapobiegania przemieszczeniu linii pośrodkowej (3, 12, 13).

Podsumowując, należy podkreślić, że decyzja o usunięciu zęba mlecznego ze wskazań ortodontycznych powinna być poprzedzona dokładną analizą sytuacji klinicznej pacjenta i w razie konieczności analizą zdjęć rentgenowskich oraz konsultacją ze specjalistą ortodontą. Wykonanie w odpowiednim czasie ekstrakcji zębów mlecznych może zapobiec wielu poważnym powikłaniom, nie tylko w aspekcie ortodontycznym.

PIŚMIENNICTWO

1. Karłowska I. (red.): Zarys współczesnej ortodoncji. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2016, 300-302.
2. Łabiszewska-Jaruzelska F. (red.): Ortopedia szczękowa – zasady i praktyka. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1995, 149, 151-152.
3. Proffit W.R., Fields H.W.: Ortodoncja współczesna. Wyd. Czelej, Lublin 2001, 119-120, 225-226, 436-437, 467-469.
4. Sobieska E. i wsp.: Reinkluzja zębów mlecznych u pacjentów leczonych ortodontycznie. Forum Ortod., 2014, 10, 168-178.
5. Olszewski D., Grzesiak-Janas G.: Reinkluzja zębów. Porad. Stomatol., 2011, 11, 124-127.
6. Zadurska M. i wsp.: Objawy kliniczne i radiologiczne reinkluzji zębów mlecznych. Przegl. Stomat. Wieku Rozwoj., 1996, 2/3, 14-17.
7. Sobolewska-Siemieniuk M. i wsp.: Resorpcja reinkludowanych zębów mlecznych. Czas. Stomatol., 2007, 68, 548-556.
8. Popowski W. i wsp.: Reinkluzja zębów mlecznych. Postępowanie lecznicze na przykładzie dwóch różnych przypadków reinkluzji zębów mlecznych. Nowa Stomatol., 2013, 2, 78-82.
9. Loriato L.B. i wsp.: Late diagnosis of dentoalveolar ankyloses: impact on effectiveness and efficiency of orthodontic treatment. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 2009, 135, 6, 799-808.
10. Graber T.M., Vanarsdall R.L. (red.): Orthodontics: current principles and techniques. Guidance of occlusion: serial extraction. Mosby, St. Louis 1994.
11. Dewel B.: A critical analysis of serial extraction in orthodontic treatment. J. Orthod., 1959, 45, 424-455.
12. Wojtaszek-Lis J. i wsp.: Wpływ przedwczesnej utraty zębów mlecznych na morfologię i czynność narządu żucia. Przegląd piśmiennictwa. Forum Ortod., 2018, 14, 29-47.
13. Martins-Junior P., Marques L.: Clinical implications of early loss of a lower deciduous canine. J. Orthod. Milwaukee, 2012, 23, 23-27.