Czy bez obawy wystąpienia martwicy kości szczękowych mogę dokonać ekstrakcji zęba pacjentowi, który niedawno zakończył terapię bisfofonianami?

ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W NUMERZE 11/2018 MS

Martwica kości szczękowych powstająca na tle terapii lekami z grupy bisfosfonianów (BRONJ, bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws), stała się w ciągu ostatnich kilkunastu lat problemem klinicznym szeroko dyskutowanym w środowisku medycznym. Bisfosfoniany to duża grupa leków, których efektem terapeutycznym są działania antyresorpcyjne. Jako naturalne analogi pirofosforanów mają zdolność trwałego łączenia się z kryształami hydroksyapatytów, uczynniają apoptozę osteoklastów, hamując transformację ich komórek prekursorowych oraz działają antyangiogennie.

Bisfosfoniany, dostępne w postaci tabletek lub roztworów do iniekcji, są podawane w bardzo różnych schematach terapeutycznych. Dawkowanie może się odbywać codziennie, raz w tygodniu, raz w miesiącu, a nawet roku, dlatego kluczową rolę odgrywa szczegółowe zapoznanie się z historią choroby pacjenta oraz sumienne przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego. Warto poinstruować pacjenta, aby na wizytę stomatologiczną zgłosił się z wynikami ostatnio przeprowadzanych badań diagnostycznych czy wypisami ze szpitala. Dokumentacja ta jest cennym źródłem informacji dla lekarza stomatologa, ponieważ pacjenci często nie zdają sobie sprawy z istnienia zależności między ich chorobą ogólną a podejmowanym leczeniem stomatologicznym. Bisfosfoniany są najczęściej podawane w terapii osteoporozy pomenopauzalnej, posterydowej, chorobie Pageta, szpiczaku mnogim oraz w łagodzeniu objawów przerzutów nowotworowych do kości. Należy podkreślić, iż okres półtrwania tych leków może wynosić nawet kilka lat, dlatego trzeba dokładnie zapoznawać się z historią choroby pacjenta.

Terapia lekami z grupy bisfosfonianów nie jest przeciwwskazaniem do leczenia zachowawczego, natomiast zabieg ekstrakcji jest już czynnikiem ryzyka rozwoju martwicy kości szczękowych. Należy podkreślić, że jej rozwój może nastąpić spontanicznie bez uchwytnej przyczyny. Ryzyko to można obiektywnie oszacować za pomocą markera CTX, czyli końcowego usieciowanego peptydu alfa kolagenu typu pierwszego (collagen type I cross-linked C-telopeptide). Stężenie CTX w surowicy powyżej 150 pg/ml wskazuje na niskie prawdopodobieństwo rozwoju BRONJ. Należy przy tym pamiętać o innych czynnikach ryzyka, takich jak długa terapia glikokortykosteroidami, lekami immunosupresyjnymi czy współistnienie innych chorób ogólnoustrojowych (1-3).

Jak zapobiegać rozwojowi martwicy kości szczękowych?

Przede wszystkim pacjenci, u których planuje się terapię lekami z grupy bisfosfonianów, powinni być poddawani sanacji jamy ustnej przed jej rozpoczęciem. Pozwoli to zapobiec rozwojowi niepożądanych komplikacji stomatologicznych w trakcie terapii. Dlatego tak ważna jest tu rola lekarza dentysty, który prawidłowo wyleczy zęby, oczyści je ze złogów nazębnych, przeprowadzi konieczne ekstrakcje samodzielnie lub skieruje pacjenta do specjalisty chirurgii stomatologicznej oraz poinstruuje pacjenta o konieczności utrzymania prawidłowej higieny jamy ustnej i odbywania regularnych wizyt kontrolnych (4).

Jak postępować z pacjentem poddawanym terapii bisfosfonianami?

1. Należy szczegółowo przeprowadzić badanie podmiotowe, zapoznać się z historią choroby pacjenta oraz wynikami badań diagnostycznych, np. badaniami krwi, scyntygrafią kości, opisami radiologicznymi, wynikami konsultacji specjalistycznych, wypisami ze szpitala, listą przyjmowanych leków.

2. Należy sumiennie wykonać badanie przedmiotowe, które powinno objąć całą jamę ustną i okoliczne węzły chłonne Powinno się je poszerzyć o diagnostykę radiologiczną, m.in. zdjęcie pantomograficzne, a w razie konieczności (np. w przypadku rozdęcia wyrostka, przetoki ropnej, obecności lub podejrzenia tworzenia się martwaka kostnego) – także o tomografię komputerową wiązki stożkowej.

3. Plan leczenia powinien uwzględniać przede wszystkim dążenie do leczenia zachowawczego zębów, koronektomię i zabezpieczenie endodontyczne korzeni przed ekstrakcją oraz regularne wizyty kontrolne, instruktaż higieny i zalecenia postępowania w fazie podtrzymującej i szeroko pojętą edukację pacjenta.

4. Jeżeli konieczne jest przeprowadzenie zabiegu ekstrakcji/operacyjnego usunięcia zęba, ponieważ wszystkie metody jego zachowawczego utrzymania nie przyniosły spodziewanego efektu i istnieją wskazania ogólne (ząb jest ogniskiem zakażenia), należy dokonać oceny ryzyka rozwoju martwicy za pomocą markera CTX. W tabeli poniżej przedstawiono wartości referencyjne (tab. I).

 

TABELA I. Ocena ryzyka rozwoju martwicy kości szczękowych za pomocą CTX

CTX
Wartość	Ryzyko
CTX > 150 pg/ml	niskie
CTX 100-150 pg/ml	średnie
CTX < 100 pg/ml	wysokie

W zależności od uzyskanego wyniku można prognozować, czy dojdzie do rozwoju martwicy. Zabieg ekstrakcji/operacyjnego usunięcia powinien być przeprowadzony minimalnie inwazyjnie, zębodół oczyszczony z ewentualnej tkanki ziarninowej, a rana zaopatrzona szwami. Stosowanie profilaktyki antybiotykowej czy pooperacyjnej jest dyskusyjne, decyzję o jej ewentualnym wdrożeniu należy podjąć po zapoznaniu się z ewentualnymi ogólnymi wskazaniami (ropień, czynna przetoka ropna, immunosupresja itp.) lub – w razie wątpliwości – konsultacji z lekarzem prowadzącym. Po zabiegu jest wskazane stosowanie płukanek antyseptycznych lub żeli do stosowania miejscowego zawierających w swoim składzie chlorheksydynę, najlepiej w stężeniu 1%.

5. Pacjent powinien znajdować się pod stałą opieką lekarza stomatologa, regularnie zgłaszać się na wizyty kontrolne oraz dbać o higienę jamy ustnej. Zabiegi inwazyjne z dziedziny chirurgii stomatologicznej powinny być przeprowadzane przez specjalistów (5-7).

Jak rozpoznać martwicę kości szczękowych?

Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Szczękowo-Twarzowych (The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons), rozpoznanie martwicy kości szczękowych opiera się na następujących kryteriach:

1. Potwierdzona na podstawie wywiadu terapia bisfosfonianami obecnie lub w przeszłości (długi okres półtrwania leków).

2. Występowanie w obrębie jamy ustnej odsłoniętej, niegojącej się kości przez okres co najmniej ośmiu tygodni.

3. Ujemny wywiad w kierunku radioterapii w okolicy twarzowo-szyjnej.

Jeżeli rozpozna się martwicę kości szczękowych, należy pacjenta skierować do poradni chirurgii stomatologicznej lub szczękowo-twarzowej, gdzie otrzyma on niezbędną pomoc (ryc. 1) (8, 9). 


Ryc. 1. BRONJ w żuchwie – stan po usunięciu zęba 46 (obraz w lusterku).

Podsumowanie

Martwica kości szczękowych spowodowana terapią lekami z grupy bisfosfonianów nie jest rzadkim problemem klinicznym. Jak dotąd nie stworzono uniwersalnego protokołu postępowania w jej leczeniu, dlatego tak ważne jest podjęcie środków zaradczych w celu jej zapobieżenia (10). Kluczową rolę odgrywa tu prawidłowa opieka stomatologiczna oraz przeprowadzenie sanacji jamy ustnej przed rozpoczęciem terapii bisfosfonianami. Ze względu na długi okres półtrwania leków istnieje konieczność wnikliwego zapoznawania się z historią chorób pacjentów, ponieważ rozwój BRONJ może nastąpić nawet po dłuższym czasie od zakończenia terapii. Grupa pacjentów przyjmujących bisfosfoniany powinna znajdować się pod szczególną opieką lekarza stomatologa (11).

PIŚMIENNICTWO

1. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw-2014 Update, American Asscociation of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2014.
2. Brozoski M. i wsp.: Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Rev. Bras. Reumatol., 2012, 2, 52.
3. Trybek G. i wsp.: Pacjent przyjmujący leki z grupy bisfosfonianów w codziennej praktyce stomatologicznej. Część I. Mag. Stomatol., 2017, 27, 6, 78-84.
4. Trybek G. i wsp.: Pacjent przyjmujący leki z grupy bisfosfonianów w codziennej praktyce stomatologicznej. Część II. Martwica kości szczękowych po terapii bisfosfonianami – opis przypadku. Mag. Stomatol., 2017, 27, 9, 58-61.
5. Mozzati M., Arata V., Gallesio G.: Tooth extraction in osteoporotic patients taking oral bisphosphonates. Osteoporos. Int., 2013, 24,1707-1712.
6. Panaś M., Zaleska M., Pełka P.: Martwica kości szczękowych będąca wynikiem stosowania leków z grupy bisfosfonianów. Reumatologia, 2010, 48, 3, 198-203.
7. Mozzati M. i wsp.: Platelet-rich therapies in the treatment of intravenous bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: A report of 32 cases. Oral Oncol., 2012, 48, 469-474.
8. Trybek G., Aniko-Włodarczyk M., Preuss O.: Bisfosfoniany – możliwe powikłanie w tle! Med. Trib. Stomatol., 2017, 7-8, 9-13.
9. Khosla S., Burr D., Cauley J.: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J. Bone Miner. Res., 2007, 22, 10, 1479-1491.
10. Frank S., Fiołna K., Wojtowicz A.: Martwica kości szczękowych w wyniku stosowania bisfosfonianów. Przegląd piśmiennictwa. Dent. Forum, 2013, 2, 79-82.
11. Panya S. i wsp.: Role of microbiological culture and polymerase chain reaction (PCR) of actionmyces in medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ). J. Craniomaxillofac. Surg., 2017, 45, 357-363.