(Long-term retention of avulsed maxillary permanent incisors replanted after prolonged non-physiological storage)

Krug R., Kremeier K., Krastl G.
Dent. Traumatol. 2018, doi: 10.1111/edt.12445 [w druku]

Resorpcja korzenia zęba jest spowodowana aktywnością komórek zwanych odontoklastami, które podobnie do osteoklastów kolonizują zdenaturowane, zmineralizowane tkanki i inicjują proces resorpcyjny. Istotnym czynnikiem hamującym resorpcję korzenia zęba jest cement korzeniowy. Jego uszkodzenie wywołane ciężkim urazem lub nieprawidłowym przechowywaniem całkowicie zwichniętego zęba sprzyja napływowi i adhezji osteoklastów, inicjując w ten sposób proces resorpcji. Jeśli dodatkowo miazga zęba ulega obumarciu, bakterie i ich toksyny, penetrując kanaliki zębinowe, mogą doprowadzić do powstania zewnętrznej zapalnej resorpcji korzenia. W zaawansowanych urazach, w których 20% powierzchni cementu korzeniowego uległo zniszczeniu, naprawa włókien ozębnej jest mało prawdopodobna. Najczęściej w takich przypadkach dochodzi do powstania zewnętrznej resorpcji zastępczej (external replacement resorption, ERR). Z otaczającej kości do uszkodzonego obszaru napływają zarówno osteoklasty, które resorbują uszkodzone tkanki, jak i osteoblasty, które wypełniają powstałe ubytki kością. Dochodzi do pojawienia się ankylozy. Dlatego też w przypadku całkowicie zwichniętych zębów z rozległym uszkodzeniem włókien ozębnej (na przykład z powodu przechowywania w suchym środowisku przez ponad 60 minut) częściej dochodzi do powstania zewnętrznej resorpcji zamiennej przy braku infekcji z kanałów korzeniowych. Innymi czynnikami mającymi istotny wpływ na postęp ERR są wiek i stan ogólny pacjenta. Jak wykazały badania nad utrzymaniem zębów po opóźnionej replantacji, zdecydowanie gorzej rokują zęby stałe z niezakończonym rozwojem korzenia w porównaniu z zębami z zakończonym jego rozwojem. Inne badanie kliniczne wykazało znacznie wolniejszy postęp ERR u dorosłych (w wieku 17-39 lat) niż u młodszych pacjentów (w wieku 6-16 lat). Wyraźna różnica w tempie progresji resorpcji zastępczej między dziećmi a dorosłymi jest związana z szybszą przebudową kości. Gdy ERR pojawia się w okresie intensywnego wzrostu dziecka, zęby z ankylozą doprowadzają do zahamowania wzrostu kości, w konsekwencji ząb pozostaje w infrapozycji. Autorzy opisują przypadek 18-letniego pacjenta, u którego dokonano opóźnionej replantacji dwóch całkowicie zwichniętych zębów siecznych przyśrodkowych szczęki.

Do szpitala uniwersyteckiego przywieziono 18-letniego mężczyznę, który doznał urazu podczas gry w piłkę nożną. Wstępne badanie przeprowadzone w izbie przyjęć wykluczyło uszkodzenia neurologiczne i inne obrażenia ciała. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono krwawienie z dziąsła przy częściowo zwichniętym prawym zębie siecznym bocznym w szczęce (12) oraz puste zębodoły po obu zębach siecznych przyśrodkowych (11 i 21). Całkowicie zwichnięte zęby były przechowywane w suchym środowisku (owinięte w chusteczkę) przez ponad godzinę, na trzy godziny przed replantacją zęby zostały umieszczone w roztworze soli fizjologicznej. Ze względu na niekorzystne warunki przechowywania, szczególnie w pierwszej godzinie od wybicia, ryzyko obumarcia włókien ozębnej było wysokie, dlatego też podjęto decyzję o usunięciu ozębnej z powierzchni korzeni za pomocą kiret. Następnie zęby zanurzono na 20 minut w roztworze fluorku sodu (2%). Po usunięciu skrzepu z zębodołów, a następnie ich rewizji nie wykryto złamań blaszki kostnej. Replantacji zębów dokonano w znieczuleniu miejscowym, przez delikatne ich wprowadzenie w obręb zębodołów, następnie zęby unieruchomiono na cztery tygodnie za pomocą elastycznego drutu i materiału kompozytowego. Prawidłową pozycję replantowanych zębów oceniono klinicznie i radiologicznie. Wdrożono również antybiotykoterapię (tetracyklina 200 mg w pierwszym dniu, 100 mg przez kolejne sześć dni). Badanie kliniczne wykazało brak reakcji miazgi zęba 12 na bodźce termiczne oraz wrażliwość na perkusję. Leczenie endodontyczne przeprowadzono w zębach 12, 11 i 21 po 14 dniach od replantacji. Po odizolowaniu zębów za pomocą koferdamu usunięto z kanałów martwą miazgę. W trakcie preparacji kanały płukano 2,5% podchlorynem sodu. Kanały wypełniono czasowo pastą wodorotlenkowapniową. Po dwóch tygodniach kanały w zębach 12, 11 i 21 opracowano chemo-mechanicznie za pomocą ręcznych pilników do rozmiaru MAF; odpowiednio 55 ISO, 60 ISO i 70 ISO. Kanały płukano 3% podchlorynem sodu. Ponownie wyprowadzono pastę wodorotlenkowapniową. Następnie usunięto unieruchomienie. Po trzech bezobjawowych miesiącach kanały korzeniowe zostały wypełnione ostatecznie metodą kondensacji bocznej gutaperki z uszczelniaczem na bazie żywicy epoksydowej (AH Plus, Dentsply DeTrey), a ubytki w koronach wypełniono materiałem złożonym (Tetric-Ceram, Ivoclar Vivadent). Obserwacja 1,5-roczna i 3-letnia wykazała kliniczne i radiologiczne objawy ERR w zębach 11 i 21. Metaliczny dźwięk podczas perkusji obu zębów świadczył o rozwoju ankylozy. Zdjęcia rentgenowskie wykazały brak szpary ozębnej przy zębach 11 i 21. Natomiast ząb 12 nie wykazywał jakichkolwiek klinicznych i radiologicznych objawów świadczących o resorpcji korzenia. Badania kontrolne wykonywano po blisko 8, 11 i 16 latach. Szesnastoletnia obserwacja wykazała stabilną i zadowalającą estetycznie sytuację kliniczną, bez objawów patologicznych i bez wyraźnej infrapozycji zębów siecznych. Ostatnie badanie radiologiczne wykonane po 16 latach od replantacji wykazało nieznacznie zmieniony zarys korzeni całkowicie zwichniętych zębów w porównaniu z obrazem radiologicznym po ok. 8 i po 11 latach.

Autorzy artykułu uważają, że w opisanym przypadku uzyskano dobry długoterminowy wynik kliniczny mimo niekorzystnego przechowywania zębów przed replantacją. Szybkie rozpoczęcie leczenia endodontycznego w ciągu pierwszych dwóch tygodni po urazie uniemożliwiło przedostanie się bakterii z zainfekowanej miazgi poza przestrzeń kanału i zapobiegło rozwojowi zewnętrznej resorpcji zapalnej. Autorzy podkreślają, że progresja ERR zależy od wieku pacjenta i czynników ogólnoustrojowych regulujących przebudowę kości. Zwracają również uwagę, że zęby z ankylozą u dorosłych pacjentów mogą pełnić swoją funkcję przez wiele lat, a to za sprawą powolnego tempa przebudowy kości. Zarówno wielkość ERR, jak i zahamowanie rozwoju wyrostków zębodołowych w przypadku zębów replantowanych są bardziej nasilone u dzieci w okresie dojrzewania (ok. 10. r.ż.) niż kilka lat po nim. W prezentowanym przypadku, ze względu na wydłużony czas nieprawidłowego przechowywania całkowicie zwichniętych zębów, rozwój ankylozy był nieunikniony, niezależnie od zastosowania (lub nie) środków powszechnie znanych jako antyresorpcyjne. Niemniej jednak w opisanym przypadku korzenie wybitych zębów zostały zanurzone w roztworze fluorku sodu w celu spowolnienia rozwoju ERR zgodnie z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej.

Na zakończenie autorzy stwierdzają, że zastosowany przez nich protokół postępowania zapewnił pozytywny wynik leczenia, bez widocznych negatywnych skutków (brak infrapozycji, zaburzenia przebiegu girlandy dziąsłowej) mających wpływ na wygląd estetyczny zębów przednich w szczęce.

dr n. med. Katarzyna Kot
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Fot. Fotolia.com