Na podstawie: Huijiao Yan, Shaista Afroz, Junhel Dalanon, Nami Goto, Maki Hosoki, Yoshizo Matsuka: Metal allergy patient treated by titanium implant denture: A case report with at least 4‐year follow‐up. J. Case Rep., 2018, 6, 10, 1972-1977. Published online 2018 Aug 28. doi: [10.1002/ccr3.1753]. PMCID: PMC6186882
Wraz z szybkim rozwojem technologii i materiałoznawstwa w leczeniu stomatologicznym stosuje się coraz więcej materiałów niemetalicznych. Mimo to nadal używa się też metali. Aby zwiększyć ich stabilność i odporność na korozję, większość metali wykorzystuje się w formie stopów.
Jama ustna człowieka stanowi złożone środowisko, a metale pozostają w niej przez długi czas. Każdego dnia odbudowy z metalu są narażone na obniżone pH w jamie ustnej, które może doprowadzić do ich korozji chemicznej. Jony metali, które powstają w jej trakcie, mogą się rozprzestrzeniać w całym organizmie. Badania in vitro potwierdziły, że stopy chromowo-kobaltowe w środowisku kwaśnej sztucznej śliny powodują korozję elektrochemiczną. Zgodnie z niektórymi badaniami zwiększone stężenie jonów chromu i niklu obserwuje się nie tylko w ślinie, ale również we krwi i w moczu pacjentów, którzy użytkują uzupełnienia wykonane ze stopu chromowo-niklowego. Prowadzi to do takich niepożądanych reakcji, jak nadwrażliwość i uszkodzenie tkanek. Alergia kontaktowa na metale może się manifestować nie tylko w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, lecz także na skórze kończyn i reszty ciała. Objawy kliniczne mogą przybierać różne formy od objawów subiektywnych – od pieczenia błony śluzowej do zapalenia jamy ustnej, warg lub poluzowania śruby wszczepu. Na skórze alergia może się objawiać wypryskiem kontaktowym, wysypką na dłoniach, kontaktowym zapaleniem skóry itp.
W badaniu przeprowadzonym przez autorów na 212 pacjentach, u których podejrzewano alergię na metal, w teście płatkowym najwyższą pozytywną reakcję wykazano w kierunku niklu (Ni) – 25%, następnie palladu (Pd) – 24,4%, chromu (Cr) – 16,7% i kobaltu (Co) – 15,9%. Także Frigerio, który wykonał test płatkowy u 100 pacjentów, stwierdził pozytywną reakcję alergiczną na Ni u 21% badanych, na Co – u 8%, na Pd – u 3%; Co-Pd często towarzyszyła alergia krzyżowa na nikiel. Thyssen w analizie piśmiennictwa na temat alergii kontaktowych podał, że poziom alergii na nikiel w Ameryce Północnej i Europie Zachodniej wynosi 8,6% (0,7‐27,8%) i jest jednym z czynników najczęściej powodujących alergię kontaktową.
W omawianym artykule opisano przypadek 54-letniej Japonki. Chora zgłosiła się do gabinetu w związku z objawami alergii, które pojawiły się u niej po leczeniu stomatologicznym. W wywiadzie pacjentka zgłaszała występowanie wysypki w obrębie stóp, która po raz pierwszy pojawiła się u niej w wieku 45 lat. Od tego czasu objawy się zaostrzały i objęły również ręce pacjentki, gdy miała 51 lat. Pacjentka była leczona przez dermatologa, ale leczenie nie przyniosło poprawy. Następnie została skierowana do lekarza specjalizującego się w alergii na metale, który zwrócił uwagę na zbieżność leczenia stomatologicznego pacjentki i zaostrzenia się jej objawów.
W wieku 51 lat pacjentka przeszła udar mózgu i w związku z tym przyjmowała aspirynę. W wywiadzie odnotowano także występowanie u niej objawów alergii wywoływanych przez kosmetyki, kolczyki i naszyjniki oraz rzucenie palenia po 25 latach.
W badaniu fizykalnym pacjentki stwierdzono występowanie czerwonej wysypki na dłoniowej powierzchni rąk i na stopach. Wewnątrzustnie zaobserwowano przekrwienie błony śluzowej jamy ustnej. Braki w uzębieniu obejmowały zęby trzonowe dolne lewe, drugi ząb trzonowy strony prawej w żuchwie, a także zęby trzonowe i przedtrzonowe górne prawe. Stwierdzono wypełnienia amalgamatowe w zębach 26, 44, 45, 46. Po stronie lewej w szczęce pacjentka użytkowała most na podbudowie metalowej oparty na kle i zębie przedtrzonowym drugim.
Po wykonaniu testów płatkowych na materiały używane w stomatologii (Torii Pharmaceutical Corporation, Tokyo, Japonia) stwierdzono nasiloną reakcję pacjentki na nikiel, pallad i molibden. Wykazanie obecności niklu w uzupełnieniach metalowych pacjentki potwierdziło, że występujące u niej objawy mają z nimi związek.
Leczenie polegało na usunięciu wszystkich metalowych uzupełnień z jamy ustnej pacjentki i zastąpieniu ich uzupełnieniami niezawierającymi metali. Wypełnienia amalgamatowe zastąpiono kompozytowymi, a most wymieniono na odbudowę tymczasową wykonaną z użyciem materiału złożonego. Dolegliwości chorej się zmniejszyły.
Aby zapewnić pacjentce pełną rehabilitację protetyczną, zaproponowano jej dwa rozwiązania – niezawierające metalu częściowe protezy ruchome lub odbudowę na wszczepach. Ponieważ pacjentka nie była w stanie użytkować protez ruchomych, powzięto decyzję o leczeniu z wykorzystaniem wszczepów. Ze względu na skłonność pacjentki do alergii przed dokonaniem implantacji postanowiono przeprowadzić test w celu sprawdzenia jej reakcji na tytan. Polegał on na przymocowaniu niewielkiego fragmentu tytanu do części dystalnej prawego kła szczęki i obserwacji półrocznej. W tym czasie nie stwierdzono żadnego nowego odczynu alergicznego, a wcześniej obserwowane objawy nie uległy zaostrzeniu. W związku z tym zaplanowano uzupełnienie protetyczne oparte na wszczepach. Po konsultacji z lekarzem prowadzącym odstawiono aspirynę na tydzień przed planowanym zabiegiem wszczepienia implantów.
Przeprowadzono leczenie dwuetapowe. W pierwszym etapie wszczepiono implanty w obrębie żuchwy. Po okresie gojenia się wprowadzono wszczepy w szczęce. Okres gojenia się wszczepów w obrębie żuchwy wynosił 4 miesiące, a w szczęce 6 miesięcy; po jego upływie autorzy przystąpili do drugiego etapu leczenia. Ponieważ pacjentka nie użytkowała wcześniej uzupełnień protetycznych, doszło do nadmiernej ekstruzji zębów przeciwstawnych do braków. W związku z tym zadecydowano o leczeniu kanałowym znacznie wyekstrudowanych zębów, które wymagały skrócenia w celu wyrównania płaszczyzny zgryzu. Aby zapewnić odpowiednią długość koron klinicznych, postanowiono wykonać również zabieg periodontologiczny wydłużenia koron tych zębów. Wykonano też tymczasową odbudowę na wszczepach. Opisane leczenie poprawiło znacznie funkcję żucia, a tym samym komfort życia 54-letniej pacjentki.
Po 4 latach pacjentka zgłosiła łagodny nawrót objawów alergii na dłoniach. Zaniepokoiła się, że może on mieć związek z licznymi implantami, które jej wszczepiono, i zgłosiła się do lekarza. W celu ustalenia przyczyny nawrotu objawów alergii u pacjentki postanowiono wykonać ponownie testy płatkowe na materiały stomatologiczne. Aby uniknąć wyniku fałszywie ujemnego, postanowiono wydłużyć badanie do 14 dni, w trakcie których pacjentka zgłaszała się na wizyty kontrolne w drugim, trzecim, siódmym, a także czternastym dniu testu. Tak jak w poprzednim badaniu wykazano pozytywną reakcję na nikiel, pallad i molibden oraz wątpliwą reakcję na cynę, złoto i cynk. Reakcja na tytan była w dalszym ciągu negatywna; zmiany na dłoniach pacjentki ustąpiły samoistnie. Potwierdziło to, że łagodny nawrót dolegliwości nie był związany z obecnością wszczepów tytanowych.
W opinii autorów podstawowymi działaniami u pacjentów uczulonych na materiały stomatologiczne powinny być: leczenie objawowe i usunięcie powodujących alergię materiałów z jamy ustnej. Aby zapobiec nawrotom dolegliwości, powinno się unikać ponownej ekspozycji na materiały, które wywołują u pacjenta alergię. Należy wykluczyć alergię na materiał, którego planuje się użyć podczas leczenia. Nawet nowe materiały, takie jak mający opinię materiału biozgodnego tytan, powinny być sprawdzone za pomocą testów płatkowych lub przez bezpośrednie umieszczenie w jamie ustnej pacjenta, bądź też obiema tymi metodami.
Oprac. lek. dent. Joanna Falkowska
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
