Podczas leczenia endodontycznego zęba 37 (dolny lewy drugi ząb trzonowy żuchwy) u 48-letniego mężczyzny pacjent zasygnalizował ból. Doszło do tego w trakcie wypełniania kanału korzeniowego pastą jodoformową. Ból obejmował lewą stronę twarzy, promieniował do pozostałych zębów lewej strony żuchwy i do okolicy lewego kąta ust. Na zdjęciu zębowym wykonanym bezpośrednio po pojawieniu się bólu zdiagnozowano zacienienie rzutujące się w przebiegu kanału żuchwy. Jakie powinno być postępowanie po przepchnięciu materiału do kanału żuchwy i jak można uniknąć takiego powikłania?

Jak przebiega i co zawiera kanał żuchwy

Kanał żuchwy jest kanałem kostnym, który rozpoczyna się otworem żuchwy na przyśrodkowej powierzchni gałęzi żuchwy. Kanał biegnie poniżej wierzchołków korzeni zębów trzonowych do okolicy pierwszego zęba przedtrzonowego, gdzie dzieli się na kanał bródkowy kończący się otworem bródkowym i wąską odnogę biegnącą w przedłużeniu kanału żuchwy do linii pośrodkowej. Kanał żuchwy jest przestrzenią, w której tętnica zębodołowa dolna i nerw zębodołowy dolny dostają się w okolice wierzchołków korzeni zębów, w kierunku których oddają odgałęzienia i za pośrednictwem których unerwiona i unaczyniona jest miazga zębów (1).

Jaki może być mechanizm uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego po przepchnięciu materiału w trakcie leczenia endodontycznego

Korzenie zębów trzonowych żuchwy położone są relatywnie blisko kanału żuchwy, a zatem blisko nerwu zębodołowego dolnego. W trakcie leczenia endodontycznego istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu.

Wyróżnia się następujące endodontyczne przyczyny uszkodzeń nerwu zębodołowego dolnego:

• mechaniczne: do zranienia nerwu narzędziami endodontycznymi może dojść podczas opracowywania kanałów korzeniowych, w przypadku błędnego określenia długości roboczej lub w następstwie ucisku materiału do wypełniania kanałów, który przedostał się poza otwór wierzchołkowy,
• chemiczne: uszkodzenia bywają spowodowane środkami do płukania kanałów lub materiałami do wypełniania kanałów, które przedostały się poza otwór wierzchołkowy, kiedy siła użyta w trakcie kondensacji materiału była zbyt duża lub okolica okołowierzchołkowa nie została jeszcze w pełni uformowana, co ma miejsce w zębach niedojrzałych u dzieci, względnie gdy została nadmiernie poszerzona podczas leczenia endodontycznego. Do poszerzenia otworu wierzchołkowego dochodzi również często w wyniku różnych procesów patologicznych toczących się w tkankach przyzębia wierzchołkowego (np. w przebiegu przewlekłego ropnego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych);
• termiczne: uszkodzenie może nastąpić w trakcie wypełniania kanałów korzeniowych metodami termicznymi (2).

Jakie są objawy przepchnięcia materiału do kanału żuchwy?

Objawami klinicznymi przepchnięcia materiału do kanału żuchwy są ból oraz zaburzenia czucia. Ból może obejmować obszar unerwiany przez nerw zębodołowy dolny i jego gałęzie, czyli dolne zęby, skórę brody i dolną wargę. Ból jest najczęściej pierwszą reakcją na wtłoczenie materiału do światła kanału, może też występować podczas badania palpacyjnego lub opukiwania zębów w okolicy wtłoczenia. Oprócz bólu zaburzenia przewodnictwa nerwowego manifestują się wzmożoną percepcją bodźców (hiperestezja), obniżoną percepcją bodźców (hipoestezja), brakiem czucia (anestezja) bądź percepcją bodźców, które nie mają fizycznej przyczyny (parestezja). Miejscowo mogą wystąpić obrzęk i wzrost temperatury tkanek oraz ich zaczerwienienie związane ze wzrostem ukrwienia. Do objawów radiologicznych zalicza się cień przepchniętego materiału widoczny na radiogramach bądź rekonstrukcjach CBCT (3).

Jak uniknąć przedostania się materiału do kanału żuchwy

Kluczowa w prewencji powikłań jest dobra znajomość anatomii okolicy, w obrębie której przeprowadza się zabieg. Wiedza dotycząca anatomii twarzoczaszki wciąż się rozwija. Trwające badania nad anatomią systemów kanałów korzeniowych, lokalizacją wierzchołków korzeni zębów czy przebiegiem kanału żuchwy, wykorzystujące nowoczesne techniki, dają klinicystom szerokie możliwości poznania budowy interesujących ich struktur (4).

Istotną kwestią jest prawidłowo dobrana technika zabiegu, wynikająca z poprawnej diagnostyki. Podstawą jest właściwie zebrany wywiad i rzetelnie przeprowadzone badanie przedmiotowe, uzupełnione o diagnostykę radiologiczną. Najpowszechniej stosowane radiogramy zębowe w większości przypadków dostarczają wystarczającej informacji w celu bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu, jednak w przypadku skomplikowanej budowy systemów korzeniowych lub wątpliwości po wykonaniu zdjęć dwuwymiarowych niezbędnym narzędziem staje się tomografia wiązki stożkowej (CBCT). Dzięki trójwymiarowym rekonstrukcjom powstającym w tym badaniu niweluje się problem nakładania struktur, co ogranicza liczbę błędów w interpretacji obrazów, a jednocześnie dostarcza dodatkową wiedzę o położeniu struktur anatomicznych w przestrzeni (5).

Niezwykle ważne jest poprawne określenie długości roboczej, która nie tylko determinuje sukces leczniczy, lecz także ma wpływ na ochronę tkanek okołowierzchołkowych i struktur głębiej położonych w trakcie opracowywania kanałów korzeniowych. Standardem jest pomiar elektroniczny za pomocą endometrów częstotliwościowych, uzupełniony pomiarem radiologicznym. Badania, które starają się określić odległość wierzchołków korzeni od kanału żuchwy, wskazują, że najmniejsza odległość występuje w przypadku drugich zębów trzonowych żuchwy, co zwiększa ryzyko powikłań ze strony nerwu zębodołowego dolnego (6). Stąd najwięcej powikłań leczenia endodontycznego odnotowuje się w przypadku zębów trzonowych żuchwy (7) – w przypadku tych zębów należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia endodontycznego. Sama metoda radiologiczna okazuje się mniej dokładna ze względu na skomplikowaną anatomię okolicy okołowierzchołkowej, która rzadko jest widoczna na zdjęciach rentgenowskich, oraz brak uwidocznionego na nich położenia otworu fizjologicznego (8).

Kolejne kroki procedury leczenia endodontycznego wiążą się z chemo-mechanicznym opracowaniem kanału korzeniowego. Praca narzędziami ręcznymi musi cechować się niedużą siłą i stalą kontrolą długości roboczej, ponieważ przejście poza otwór wierzchołkowy jest najczęstszą przyczyną powikłań bólowych ze strony tkanek okołowierzchołkowych. Zalecane płukanie ogranicza ryzyko zaklinowania i złamania narzędzia, jednak podchloryn sodu wykorzystywany do płukania, wtłoczony pod zbyt dużym ciśnieniem, może przedostać się do kanału żuchwy i wywołać gwałtowną reakcję bólową [9].

Kanały korzeniowe są wypełniane wieloma materiałami o różnym pH. Najbezpieczniejsze dla żywych tkanek są te najbardziej zbliżone do pH występującego fizjologicznie (pH 7,35-7,45). Im większe odchylenie od tych wartości, tym większy potencjał materiału do wywołania martwicy po bezpośrednim kontakcie z tkankami pacjenta. Poniżej przedstawiono pH materiałów wykorzystywanych w procedurach endodontycznych:

• formokrezol - pH 12.45
• podchloryn sodu - pH 11–12
• wodorotlenek wapnia - pH 10–14
• pasta antybiotykowo-sterydowa - (Ledermix) pH 8.13
• eugenol - pH 4.34
• pasta jodoformowa - pH 2.90

Podczas ostatecznego wypełniania kanałów należy zachować szczególną ostrożność, gdyż przepchnięcie materiału poza wierzchołek kanału jest jednym z częściej występujących powikłań leczenia endodontycznego [10, 11]. Nieduża siła kondensacji materiału, dopasowanie głównego ćwieka do średnicy i długości kanału, minimalna ilość uszczelniacza to najważniejsze zasady poprawnej obturacji.

Jakie jest postępowanie, kiedy dojdzie do przedostania się materiału do kanału żuchwy

Pierwszym krokiem w leczeniu tego powikłania jest ocena stanu klinicznego, czyli określenie ilości wtłoczonego materiału, jego lokalizacji i rodzaju substancji, która została wtłoczona oraz odniesienie tego do dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. Jeżeli mimo obecności materiału w kanale żuchwy, widocznym na rtg, u pacjent nie występuje ból, ma zachowane czucie w obrębie tkanek unerwianych przez nerw zębodołowy dolny, nie jest potrzebna interwencja, zaleca się obserwację pacjenta.

W sytuacji, kiedy pojawiają się dolegliwości, postępowanie można podzielić na zachowawcze i chirurgiczne. Substancje, które mogą przedostać się do kanału żuchwy mają różny czas absorbcji. Pasta jodoformowa i wodorotlenek wapnia zostaną zabsorbowane w ciągu 2-4 miesięcy. Uszczelniacze oparte na bazie żywicy epoksydowej (AH 26) mogą nie resorbować się przez wiele lat [12]. Dlatego w przypadku materiałów łatwo resorbowalnych zaleca się obserwację pacjenta, z ewentualnym leczeniem farmakologicznym lekami przeciwzapalnymi, karbamazepiną, witaminami z grupy B. Zazwyczaj nie ma potrzeby stosowania antybiotykoterapii. Natomiast w przypadku materiałów trudno resorbowalnych rozważona powinna być interwencja chirurgiczna. Pod uwagę należy wziąć również neurotoksyczność przepchniętego materiału. Im jest większa, tym lepszy efekt leczniczy osiąga się, jeśli taki materiał zostanie jak najszybciej usunięty.

Wskazania do chirurgicznego odbarczenia nerwu obejmują: brak poprawy czucia w ciągu 3 miesięcznej obserwacji, zwiększanie się dolegliwości bólowych, pogarszanie się objawów znieczulenia bądź parestezji, lub hypoestezja, której pacjent nie akceptuje. Przeciwskazaniem są: centralny ból neuropatyczny, obserwowana poprawa funkcji czuciowych, długi czas, który minął od wystąpienia powikłań (powyżej 12 miesięcy) oraz hypoestezja którą  pacjent toleruje [13, 14].

Odpowiadając na pytanie zadane we wstępie, w przypadku przepchnięcia pasty jodoformowej, po wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego, należy zastosować leczenie farmakologiczne znoszące ból i ograniczające stan zapalny (np. ibuprofen). Można również włączyć leki sterydowe lub przeciwhistaminowe. W związku z dużym prawdopodobieństwem resorpcji przepchniętego materiału wskazana jest obserwacja pacjenta i kontrolne rtg wykonywane po tygodniu, dwóch tygodniach, a następnie co miesiąc przez pół roku.

PIŚMIENNICTWO

1. Lipski M., Tomaszewska I.M., Lipska W., et al.: The mandible and its foramen: anatomy, anthropology, embryology and resulting clinical implications. Folia Morphol., 2013, 72, 285–292.
2. Renton T.: Prevention of iatrogenic inferior alveolar nerve injuries in relation to dental procedures. Dent. Update, 37, 350–352, 354–356, 358–360 passim.
3. Sabir A.: Root canal overfilling as an influencing factor for the success of endodontic treatment. Dental Journal, 2005, 38, 194-197.
4. Adigüzel Ö., Yiğit-Özer S., Kaya S, Akkuş Z.: Patient-specific factors in the proximity of the inferior alveolar nerve to the tooth apex. Oral Patol. Oral, 2012, 17, 1103–1108.
5. Ganguly R., Ramesh A., Pagni S.: The accuracy of linear measurements of maxillary and mandibular edentulous sites in cone-beam computed tomography images with different fields of view and voxel sizes under simulated clinical conditions. Imaging Sci. Dent., 2016, 46, 93–101.
6. Kovisto T., Ahmad M., Bowles WR.: Proximity of the mandibular canal to the tooth apex. J. Endod., 2011, 37, 311–315.
7. Givol N., Rosen E., Taicher S., et al.: Risk management in endodontics. J. Endod., 2010, 36, 982–984.
8. Lipski M., Kot K., Dura W.: Jak prawidłowo określić długość roboczą kanału z użyciem endometru? Magazyn Stomatologiczny, 2017, 12.
9. Lipski M.: Jakie powinno być prawidłowe postępowanie w przypadku przepchnięcia podchlorynu sodu do tkanek okołowierzchołkowych i wystąpienia takich objawów, jak obrzęk czy krwiak? https://www.magazyn-stomatologiczny.pl/a1032/Przepchniecie-podchlorynu-sodu-do-tkanek-okolowierzcholkowych.html/m62.
10. Waqas Y., Moiz K., Hasan M.: Endodontic procedural errors: frequency, type of error, and the most frequently treated tooth. J. Dent., doi: 10.1155/2015/673914.
11. Lin L. M., Skribner J. E., Gaengler P.: Factors associated with endodontic treatment failures. J. Endod., 1992, 18, 625–627.
12. Grötz K.A., Al-Nawas B., Aguiar E.G., et al.: Treatment of injuries to the inferior alveolar nerve after endodontic procedures. Clin. Oral Invest., 1998, 2, 73-6.
13. Bagheri S. C., Meyer R. A., Cho S. H., et al.: Microsurgical repair of the inferior alveolar nerve: success rate and factors that adversely affect outcome. J. Oral Maxillofac. Surg., 2012, 70, 1978–1990.
14. Lampert R.C., Nesbitt T.R., Chuang S.K., et al.: Management of endodontic injuries to the inferior alveolar nerve. Quintessence Int., 2016, 47, 581-587.