Konieczność osadzenia w kanale korzeniowym wkładu z materiału złożonego wzmacnianego włóknem szklanym jest zdeterminowana ilością zmineralizowanych tkanek korony zęba, które pozostały po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym (1‑6). Jeszcze przed przystąpieniem do leczenia endodontycznego należy rozważyć, czy istnieje możliwość odbudowy zęba, przedstawić pacjentowi różne warianty leczenia oraz uzyskać jego zgodę na wykonanie koniecznych procedur. Nieprawidłowo zaplanowana i wykonana rekonstrukcja jest główną przyczyną ekstrakcji zębów po leczeniu endodontycznym (2‑4). Z uwagi na mniejsze siły działające na zęby przednie niż na zęby w odcinku bocznym, wymagają one odmiennych metod odbudowy. Również z powodu odmiennych wymogów estetycznych postępowanie w tych grupach zębów różni się. Ogólnie można przyjąć, że w przypadkach, kiedy ilość pozostałych tkanek jest większa niż 50%, sugerowane jest wykonanie bezpośredniej odbudowy kompozytowej lub odbudowy pośredniej – inlaya/onlaya/overlaya lub endokorony bez konieczności mocowania w kanale wkładu (3, 4). Stosowanie wkładów kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym zalecane jest dopiero przy utracie tkanek sięgającej powyżej połowy struktury zęba. Jeżeli ilość pozostałych tkanek mieści się w zakresie ½ do 1/3 korony zęba (co nie zapewnia odpowiedniej adhezji), to zarówno w zębach przednich, jak i bocznych należy zastosować standardowe wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem i dopiero wtedy wykonać odbudowę, stosując jedną z wyżej przytoczonych metod (oprócz endokorony). Ze względu na małą ilość tkanek zębów przedtrzonowych oraz działanie sił bocznych, niektórzy autorzy zalecają częstsze niż w zębach trzonowych stosowanie w nich wkładów z włókna szklanego, co ma zapobiec złamaniu. Ilość pozostałych tkanek mniejsza niż 1/3 jest wskazaniem do odbudowy za pomocą indywidualnego wkładu koronowo‑korzeniowego i korony protetycznej (2, 3, 7).

Bezpośrednia odbudowa korony zęba za pomocą materiału kompozytowego jest najczęstszą procedurą wykonywaną przez lekarzy dentystów. Obecnie materiałami z wyboru są kompozyty, które w zależności od właściwości mechanicznych i estetycznych są wskazane do wypełniania różnych grup zębów. Podobnie jak w przypadku wykonywania leczenia endodontycznego, odbudowę zębów należy przeprowadzać w suchym polu zabiegowym, czyli zabezpieczonym koferdamem. Przed przystąpieniem do odbudowy jama zęba powinna być dokładnie oczyszczona, a materiał wypełniający kanał korzeniowy usunięty na 1 mm poniżej szyjki fizjologicznej zęba, co zapobiega przebarwieniu w okolicy przydziąsłowej (2, 5‑7). Niepodparte szkliwo należy usunąć, aby zapobiec ewentualnemu odłamaniu. Na powierzchni wargowej wykonuje się niewielki schodek typu chamfer, a na powierzchniach stycznych i podniebiennej szkliwo ścina się pod kątem 90°. Brzegi preparacji powinny być dokładnie wygładzone za pomocą gumek silikonowych pracujących na niskich obrotach i z chłodzeniem wodnym. Jako pierwszą warstwę można zastosować kompozyt o niskim module sprężystości (typu flow) lub ewentualnie cement szkło‑jonomerowy. W przypadku ubytków dotyczących powierzchni stycznych niezwykle ważny jest dobór odpowiedniej kształtki. Do wypełniania zębów bocznych bardzo dobrze sprawdzają się kompozyty typu bulk fill, które mogą mieć różną konsystencję – płynną, półpłynną lub pasty. Grubość warstwy takiego materiału może sięgać 4 mm, co znacznie ułatwia i skraca procedurę. Utrata ponad połowy struktury korony zęba jest wskazaniem do osadzenia w kanale korzeniowym wkładu kompozytowego wzmacnianego włóknem szklanym (2‑4). Zazwyczaj zarówno w zębach jedno‑, jak i wielokorzeniowych wystarcza zacementowanie wkładu w jednym kanale. Jeżeli jednak ściany zęba są bardzo cienkie to można zwiększyć ich liczbę. Wówczas w zębie trzonowym górnym cementuje się wkłady w kanale podniebiennym i policzkowym bliższym a w zębie trzonowym dolnym – w kanale dalszym i bliższym językowym (7, 8). Z kanału, w którym cementowany będzie wkład należy usunąć materiał wypełniający i opracować ściany za pomocą specjalnych wierteł dołączonych do wkładów. Należy pamiętać, że wkład powinien być umieszczony w kanale co najmniej do połowy długości korzenia z zachowaniem minimum 4 mm wypełnienia przy wierzchołku kanału w celu zapewnienia odpowiedniej szczelności. Nie należy zbytnio poszerzać kanału, ponieważ osłabia to strukturę zęba. W szerokich kanałach można umieścić kilka wkładów z włókna. Wkład powinien być całkowicie pokryty materiałem odtwórczym, dlatego trzeba go przyciąć do odpowiedniej długości poza jamą ustną pacjenta. Kształt można modyfikować, np. od strony podniebiennej ściąć ukośnie. Ściany kanału należy zdezynfekować i wysuszyć (nie stosować roztworów negatywnie wpływających na połączenie materiału złożonego z zębiną). W zależności od upodobań lekarza, a także posiadanego systemu adhezyjnego do cementowania wkładów można stosować technikę total etch oraz system łączący i kompozyt o dualnym sposobie wiązania lub cementy samoadhezyjne czy też samotrawiące. Zawsze należy przestrzegać zaleceń producenta, dotyczących przygotowania wkładu i tkanek zęba. Po osadzeniu wkładu za pomocą niewielkiej ilości cementu wprowadzonego do kanału przy użyciu aplikatora następuje reakcja polimeryzacji cementu, którą można przyspieszyć poprzez inicjację światłem lampy, które jest doskonale przewodzone przez włókna wkładu, aż do jego części wierzchołkowej. Do wypełnienia niewielkich przestrzeni wokół wkładu można zastosować materiał o płynnej konsystencji. Następnie wykonywana jest właściwa odbudowa z materiału kompozytowego poprzez warstwowe nakładanie materiału zębinowego i szkliwnego.

Przygotowanie zęba do wykonania odbudowy pośredniej w postaci inlaya/onlaya/overlaya (ryc. 1) polega na odbudowie zrębu i ewentualnym zastosowaniu wkładu z włókna szklanego oraz odpowiednim opracowaniu pozostałych tkanek (2‑4, 7). Po przeprowadzeniu wszystkich koniecznych czynności można pobrać wyciski, które przekazywane są do laboratorium w celu wykonania odbudowy przez technika dentystycznego. Odbudowa zrębu koronowego powinna być przeprowadzona bezpośrednio po wypełnieniu kanału, dzięki czemu ograniczone zostanie ryzyko mikroprzecieku bakteryjnego i kontaminacji kanału. Jeżeli wykonanie odbudowy musi być odroczone, to ubytek należy zabezpieczyć trwałym opatrunkiem tymczasowym z cementu szkło‑jonomerowgo (2, 3). Przystępując do odbudowy zrębu, usuwa się nadmiary gutaperki z ujścia kanału korzeniowego na głębokość 2 mm w celu uzyskania odpowiednio dużej powierzchni do połączenia adhezyjnego. Po przygotowaniu zębiny korzeniowej i koronowej do techniki adhezyjnej przystępuje się do odbudowy zrębu zęba.
    
  
Ryc. 1. Rysunek przedstawiający różnice pomiędzy inlayem, onlayem i overlayem (kolorem ciemnoniebieskim oznaczono zrąb, a kolorem jasnoniebieskim odbudowę pośrednią).

W zależności od rodzaju materiału można stosować metodę warstwowego nakładania kompozytu światłoutwardzalnego lub technikę jednej warstwy w przypadku kompozytów o chemo‑ i światłoutwardzalnym sposobie wiązania. W przypadku utraty struktury korony zęba większej niż 50% występuje konieczność osadzenia w kanale korzeniowym wkładu z kompozytu wzmacnianego włóknem (ryc. 2).


Ryc. 2. Odbudowa pośrednia z zacementowanymi wkładami kompozytowymi wzmocnionymi włóknem szklanym

Po zacementowaniu wkładu w kanale przystępuje się do odbudowy zrębu, a następnie opracowania pozostałych tkanek. Ważne jest, aby wybrany materiał był używany zgodnie z zaleceniami producenta. Cementy samotrawiące, które znacznie ułatwiają procedurę cementowania wkładu nie powinny być stosowane do odbudowy zrębu korony. Do odbudowy zrębu stosuje się kompozyt światłoutwardzalny w postaci pasty, zakładany w kilku warstwach, który dobrze łączy się z systemem wkładów z włókna szklanego oraz szkliwem i zębiną. Trudno dostępne przestrzenie wokół wkładów można wypełnić materiałem typu flow. Na rynku dostępne są także podwójnie utwardzalne płynne systemy do osadzania wkładów, służące jednocześnie do odbudowy zrębu zębów.

Ryc. 3. Endokorona.

Endokorona jest szczególnym rodzajem wypełnienia pośredniego, który przy dużej utracie tkanek korony zęba nie wymaga osadzenia w kanale korzeniowym wkładu z włókna (ryc. 3). Polecana jest do odbudowy zębów trzonowych, co wiąże się z anatomią tych zębów, pozwalającą uzyskać mechaniczną retencję poprzez zakotwiczenie w komorze, wykorzystując jej wielkość oraz ujścia kanałów korzeniowych. Ponadto szerokość zębów trzonowych powoduje, że siły wyważające, które na nie działają mają mniejszą wartość niż w przypadku zębów przedtrzonowych (9, 10). Jest to zatem monolityczna odbudowa, która jednocześnie wypełnia komorę zęba i odbudowuje jego koronę.

 

Piśmiennictwo

1. Chong B.S. Lipski M. (red.): Endodoncja w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

2. Żarow M. i wsp.: Endoprotetyka przewodnik dla praktyki. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2013.

3. Żarow M. i wsp.: A new classification system for the restoration of root filled teeth. Int. Endod. J., 2018, 51, 318‑334.

4. Dietschi D. i wsp.: Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: A systematic review of the literature, Part II. Quintessence Int., 2008, 39, 117‑129.

5. Arabska‑Przedpełska B., Pawlicka H.: Współczesna endodoncja w praktyce. Wydawnictwo Bestom, DENTOnet.pl, Łódź 2011.

6. Weyna E.: Wybrane zagadnienia współczesnej stomatologii. Wydawnictwo PUM, Szczecin 2012.

7. Żarow M., Steinder J.: Strategie odbudowy zębów bocznych po leczeniu endodontycznym na podstawie przypadku klinicznego. Ann. Ac. Med. Stetinensis, 2019, 2, 53‑58.

8. Aluchna M.: Wkłady koronowo‑korzeniowe. Protetyka StepbyStep t. 11. Wydawnictwo Forum Media Polska, Poznań 2018.

9. Lander E., Dietschi D.: Endocrowns: A clinical report. Quintessence Int., 2008, 2, 99‑106.

10. Sobczyk M., Godlewski T.: Możliwości zastosowania endokoron w leczeniu protetycznym. Nowa Stomatol., 2018, 3, 116-120.