Rzeczywiście mikroskop zabiegowy jest niezwykle przydatny podczas leczenia endodontycznego zębów i do tego celu był właściwie pierwotnie przeznaczony. Dzięki jego zastosowaniu można z wysoką efektywnością wykonywać wiele zabiegów endodontycznych, które bez jego wykorzystania byłyby niemożliwe bądź utrudnione, na przykład:

- odnajdywanie ujść kanałów korzeniowych, w tym ustalanie obecności i lokalizowanie ujść kanałów dodatkowych, różnicowanie ujść kanałów z ewentualną perforacją dna komory,

- opracowywanie wąskich lub zobliterowanych kanałów korzeniowych, ale też i kanałów o prawidłowej szerokości, w tym między innymi opracowywanie cieśni kanałów korzeniowych, kontrola czystości opracowania kanałów, na przykład usunięcia pozostałości miazgi czy też opiłków zębinowych, materiału czasowego, na przykład pasty trójantybiotykowej, a w przypadku powtórnego leczenia także uszczelniacza czy gutaperki,

- wypełnianie kanałów korzeniowych, w tym zamykanie szerokiego otworu wierzchołkowego (ryc. 1, na przykład wypełnienie części wierzchołkowej biozgodnym materiałem, aplikacja gąbki kolagenowej), aplikacja materiału biozgodnego podczas zabiegu rewitalizacji itp.,

- diagnozowanie i zamykanie perforacji dna komory lub korzenia (ryc. 2),

- lokalizowanie stopni i fałszywych dróg oraz odnajdywanie właściwego kanału korzeniowego,

- lokalizowanie i usuwanie złamanych narzędzi oraz innych ciał obcych z kanału korzeniowego (ryc. 3 i 4).

 

Ryc. 1. Szeroki otwór wierzchołkowy (strzałka) wymagąjacy zamknięcia biozgodnym materiałem.

 

   

Ryc. 2a do 2c. Perforacja w obrębie ujścia kanału podniebiennego powstała podczas preparowania łoża pod wkład koronowo-korzeniowy: (A) umieszczenie grubego sączka w obrębie kanału perforacyjnego, (B) wierzchołek sączka przebarwiony krwią, (C) w ujściu kanału widoczna gutaperka (strzałka zielona), ślad krwi (strzałka żółta) i perforacja (strzałka czerwona).

 

  

Ryc. 3. Złamane narzędzie tkwiące w obrębie części koronowej kanału. Strzałka wskazuje widoczny w ujściu koronowy koniec złamanego fragmentu.

Ryc. 4. Fragment narzędzia tkwiący w kanale policzkowym zęba przedtrzonowego szczęki. Strzałka wskazuje kornowy koniec złamanego fragmentu.

Leczenie endodontyczne z zastosowaniem mikroskopu jest zdecydowanie bezpieczniejsze, ograniczając prawdopodobieństwo określonych powikłań, na przykład prawdopodobieństwo przeoczenia ujścia dodatkowego kanału, pozostawienia w kanale resztek miazgi i opiłków zębinowych, spowodowania perforacji itp.

Mikroskop zabiegowy jest także bardzo przydatny w mikrochirurgii endodontycznej. Pozwala między innymi na:

- ograniczenie zasięgu zabiegu, dzięki czemu gojenie jest znacznie szybsze, co ma istotne znaczenie dla komfortu leczonego pacjenta,

- stosowanie mikronarzędzi i cienkich szwów chirurgicznych, co skraca proces gojenia i występowanie dolegliwości pozabiegowych,

- kontrolę i diagnostykę tkanek objętych zabiegiem (1-5).

Mikroskop zabiegowy jest również używany w diagnostyce pęknięć w obrębie tkanek zęba, na przykład dna komory, czy też w obrębie korzenia (inspekcja powierzchni korzenia po wykonaniu resekcji) i mikroobnażeń miazgi (2-5).

Oczywiście w przypadku jego zakupu będzie go można z powodzeniem wykorzystać także podczas wykonywania zabiegów periodontologicznych, chirurgicznych, a także podczas procedur wchodzących w zakres stomatologii rekonstrukcyjnej (rekonstrukcje z materiałów plastycznych, wkłady, nakłady, korony, mosty itd.).

Dokonując zakupu mikroskopu należy zastanowić się, w jaki sposób zamierzamy go zamocować.

Obecnie na rynku dostępne są mikroskopy:

- na statywie jezdnym/mobilne,

- montowane do sufitu,

- montowane do ściany,

- montowane do blatu,

- montowane do podłogi (6).

Mikroskopy mobilne stanowią najbardziej uniwersalne rozwiązanie, ponieważ można je ustawić w dowolnym miejscu w gabinecie, a nawet bez trudu przemieścić do sąsiedniego pomieszczenia. Zatem jeśli gabinet jest wielostanowiskowy i planowane jest używanie mikroskopu w różnych miejscach, to należy zdecydować się na zakup tej właśnie wersji. Wersja montowana do sufitu czy do ściany zajmuje co prawda zdecydowanie mniej miejsca, ale ze względu na ograniczoną zwrotność może być stosowana w przypadku jednego stanowiska. Jest stosunkowo dobrym rozwiązaniem, gdy nie dysponujemy dużym gabinetem, ponieważ po jego złożeniu jest prawie niezauważalny.

Najważniejszym elementem mikroskopu zabiegowego jest optyka i jej jakość. Dobra optyka musi zapewnić odpowiedni zakres powiększeń, odpowiednie pole widzenia, brak zniekształceń oraz ostrość obrazu i jej dużą głębię. Mikroskop zabiegowy zapewnia zakres powiększeń od 3 do 25x, choć spotkać można mikroskopy zapewniające powiększenie 40x, które jednak rzadko są wykorzystywane w stomatologii. Jakość optyki najlepiej ocenić, oglądając obraz (najlepiej wypreparowanego zęba – nigdy na przykład liścia) w różnych mikroskopach. Należy zwrócić uwagę na ostrość szczegółów widocznych zarówno na powierzchni korony, jak i w głębi jamy zęba. Jakość obrazu powinna być utrzymana przy każdej próbie zmiany powiększenia. O ile w lupach jedynym elementem optycznym jest okular stanowiący system soczewek, to w mikroskopie składa się on z dwóch oddzielnych części, to jest okularu i obiektywu (ryc. 5). Najczęściej są to elementy wymienne i w razie konieczność można je zamienić na inne, o bardziej zaawansowanych parametrach:

• okular – w standardzie o powiększeniu 10 lub 12,5x z możliwością zamontowania powiększenia, na przykład 16 lub 20x),
• obiektyw, który decyduje o ogniskowej – w standardzie o ogniskowej 250 mm z możliwością wymiany na inny, o ogniskowej 175 do 400 mm.

 

Należy jednak pamiętać, że finalna wielkość powiększenia obrazu i głębi ostrości zależy od obu tych elementów łącznie. Każdy mikroskop wyposażony jest w kilkustopniową skalę powiększenia, na przykład 0,3x, 0,5x, 2x, 3x, 5x i w zależności od parametrów zastosowanego okularu (na przykład 10 lub 12x) i obiektywu (na przykład o ogniskowej F = 250 mm lub F = 300 mm) rzeczywista wielkość powiększenia jest różna. Odpowiednia tabela powiększeń lub wzór do jego obliczenia są zawsze dołączone do każdego urządzenia. W codziennej pracy korzysta się z zakresów powiększeń intuicyjnie, bowiem nieistotna jest wartość zastosowanego powiększenia, a jego kliniczna przydatność (7, 8).

 

Wraz ze zwiększaniem powiększenia należy pamiętać o doświetleniu pola zabiegowego (przy dwukrotnej zmianie powiększenia natężenie światła powinno wzrosnąć cztery razy). Dlatego należy zwrócić uwagę, aby mikroskop wyposażony był w mechanizm pozwalający płynnie (a nie skokowo) regulować natężenie oświetlenia w obrębie obserwowanego obiektu oraz czy jest ono wystarczające, a samo pokrętło tak umiejscowione, aby można było z niego bezproblemowo korzystać. Bywa, że producenci wykorzystują w mikroskopach dwa źródła światła i różne jego rodzaje (halogenowe, LED,  ksenonowe).

Ze względu na stosowanie w mikroskopach światła o dużym natężeniu, zbliżonym do światła dziennego, pojawił się problem związany z przedwczesną polimeryzacją materiałów złożonych stosowanych do rekonstrukcji tkanek zęba, stąd też konieczność wyposażenia tych urządzeń w odpowiedni filtr (pomarańczowy). Z kolei filtr zielony pozwala zwiększyć kontrast w przypadku pracy w zakrwawionym polu zabiegowym, uwypuklając naczynia krwionośne widoczne w tkance. Można spotkać lub dodatkowo zamówić filtr polaryzacyjny, który poprawia widoczność małych struktur anatomicznych czy też ułatwia identyfikację tkanek dotkniętych zmianami chorobowymi. Montowane w mikroskopach filtry nie powodują zmian ostrości i głębi ostrości obserwowanego pola.

Obecnie niemal każdy z oferowanych na rynku mikroskopów jest wyposażony w tor wizyjny. Jest to układ optyczny, który umożliwia przekazywanie obrazu, który widzi operator mikroskopu, na urządzenia zewnętrzne (na przykład monitor, komputer). Niezbędne jest wówczas podłączenie do toru wizyjnego urządzenia zewnętrznego (aparat fotograficzny, kamera), wyświetlającego obraz (przekazywany „na żywo”) lub archiwizującego obraz (na karcie pamięci czy dysku komputera). Dzięki temu cały proces leczenia można dokumentować. Ponadto asysta ma możliwość obserwacji na monitorze poszczególnych etapów przeprowadzanego zabiegu, podobnie pacjent, któremu można pokazać sytuację wyjściową (na przykład ubytek próchnicowy), a następnie efekt leczenia (wykonaną rekonstrukcję).

Decydując się na zakup mikroskopu, zwraca się też uwagę i na inne jego cechy, na przykład dobry mikroskop jezdny powinien mieć z jednej strony masywną i stabilną podstawę, z drugiej zaś powinien dać się łatwo manewrować. Ważne jest również, aby ramiona były stabilne i dobrze wyważone (elementy balansujące), bowiem podczas wykonywania zabiegu mikroskop nie powinien drgać. Odległość robocza między mikroskopem a polem zabiegowym powinna być odpowiednia dla swobodnego ruchu rąk i instrumentów. Zanim zdecydujemy się zamówić mikroskop musimy wiedzieć, jaka odległość będzie dla nas optymalna, bowiem jest to parametr, który ustawiony jest fabrycznie (typowa to 250 mm). Aby dobrać dla siebie odpowiednią odległość, należy tak ustawić binokular mikroskopu, aby głowa nie była zbytnio pochylona ani do przodu, ani na boki, a ramiona powinny być zgięte w łokciach i lekko wysunięte do przodu. Dlatego dobrze jest, jeśli mikroskop wyposażony jest w binokular uchylny.

Podsumowując należy stwierdzić, że dokonując zakupu mikroskopu dobrze jest poradzić się osób, które już korzystają z tego urządzenia. Warto też zorientować się na temat dostępności serwisu oraz tego, jak wygląda współpraca z firmą, w której zamierzamy dokonać zakupu. Mikroskop nie jest tanim urządzeniem, stąd też istotna jest jego niezawodność, a w przypadku jakiejkolwiek awarii czy też uszkodzenia – szybkość i koszt naprawy. Jak najbardziej wskazane jest wzięcie udziału w szkoleniu z pracy z wykorzystaniem mikroskopu, by się z nim choć trochę „zapoznać” i tym samym przekonać do jego stosowania. Często producenci oferują bezpłatnie takie szkolenia, a nawet wypożyczają mikroskop do testowania. Warto także wybrać się na branżowe targi organizowane w różnych częściach kraju. Z reguły jest tam wiele stoisk oferujących mikroskopy, gdzie można zaczerpnąć wiedzy na ich temat, a przede wszystkim obejrzeć je i porównać urządzenia różnych producentów. W tym miejscu należy jednak stwierdzić, że aby osiągnąć poziom intuicyjnej pracy w powiększeniu potrzeba sporo czasu i treningu. Czasem dla niektórych osób wystarczy kilka dni treningu, by poczuć się zintegrowanym z mikroskopem, jednak pełne profesjonalne jego używanie (przy udziale asysty) zwykle staje się możliwe dopiero po 3-6 miesiącach pracy.

Ryc. 5.  Podstawowe elementy głowicy mikroskopu zabiegowego.

 

 

1. Borczyk R.: Zalety wykorzystania mikroskopu w chirurgii endodontycznej. Magazyn Stomat., 2008, XVIII, 11, 34-38.

2. Brus-Sawczuk K.: Kompleksowe wykorzystanie mikroskopu w stomatologii. Forum Stom. Prakt., 2018, 5, 12-16.

3. Brus-Sawczuk K.: Mikroskop endodontyczny – standard czy niepotrzebny wydatek. Forum Stom. Prakt., 2017, 4, 76-84.

4. Coelho de Carvalho M.C., Zuolo M.L.: Orifice locating with microscope. J. Endod., 2000, 26, 9, 32-33.

5. Zawadka A.: Doświadczenia własne w pracy z mikroskopem zabiegowym w leczeniu endodontycznym. Magazyn Stomat., 2006, XVI, 6, 44-46.
6. Pawlicka H.: Urządzenia do powiększania pola zabiegowego w leczeniu endodontyczny, Współczesna endodoncja w praktyce. Dentonet, 2011.

7. Perrin P. i wsp.: Visual acuity and magnification devices in dentistry. Swiss Dent. J., 2016, 126, 3, 222-235.

8.Arnold M.: Mikroskop zabiegowy. Podstawy sprawdzonej i nowej metody leczenia kanałowego. Endodoncja.pl, 2007, 3, 183-192.