Autorzy opisali dwa przypadki samoistnej reerupcji zębów siecznych szczęki z niezakończonym rozwojem korzenia, które zostały całkowite wbite w wyniku urazu. Pierwszy przypadek dotyczył 7‑letniego chłopca, u którego doszło do intruzji zęba siecznego przyśrodkowego szczęki (21) w wyniku upadku ze schodów. W badaniu klinicznym stwierdzono prawie całkowite wtłoczenie zęba – widoczny był tylko brzeg sieczny, kąt dy‑ stalny uległ odłamaniu (uszkodzenie w obrębie szkliwa). Ząb jednoimienny (ząb 11) był częściowo wyrznięty; na podstawie badania klinicznego rozpoznano stłuczenie (contusio). Ocena wrażliwości miazgi wykazała reakcję w przypadku zęba 11 i jej brak w przypadku zęba 21. Poza wyżej wymienionymi uszkodzeniami stwierdzono zwichnięcie częściowe zęba 62 oraz całkowite zęba 72, a także uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej w okolicy zęba 21 i wargi górnej. Podczas wizyty w znieczuleniu nasiękowym oczyszczono rany i zalecono stosowanie maści wspomagającej procesy gojenia. Ponieważ wtłoczony w tkanki ząb miał niezakończony rozwój korzenia, nie wdrożono żadnego postępowania, zakładając, iż ulegnie on samoistnemu „wyrznięciu”. Zaordynowano ogólnie antybiotykoterapię (doksycyklina w pierwszym dniu 100 mg, a począwszy od 2. do 10. dnia po 50 mg/ dobę) oraz płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem chlorheksydyny i spożywanie miękkich pokarmów. W badaniu przeprowadzonym po 3 tygodniach stwierdzono wygojenie się uszkodzeń tkanek miękkich; ząb 62 uległ stabilizacji. Badanie wrażliwości zęba 11 wykazało reakcję pozytywną, w przypadku zęba 21 nie stwierdzono reakcji na zimno. Zdjęcie rentgenowskie zębów i tkanek otaczających nie budziło zastrzeżeń. Kolejne badanie wykonano po 3 miesiącach. Ząb 11 w ocenie wrażliwości reagował prawidłowo; w przypadku zęba 21 próg pobudliwości był podwyższony. Nie stwierdzono ewidentnej reerupcji. Badanie radiologiczne nie wykazało patologii w tkankach okołowierzchołkowych czy też resorpcji korzeni ocenianych zębów. Po 6 miesiącach od urazu stwierdzono prawidłową reakcję obu zębów na zimno; niewyrzynający się do tej pory ząb 21 uległ znacznej reerupcji. Zdjęcie rentgenowskie nie wykazało jakiejkolwiek patologii. W badaniu wykonanym po 9 miesiącach od urazu stwierdzono znaczną reerupcję zęba 21 (do 3/4 wysokości całkowicie wyrzniętego zęba sąsiedniego). Reakcja na zimno w przypadku obu zębów była prawidłowa, nie rozpoznano jakichkolwiek klinicznych objawów świadczących o patologii. Natomiast badanie radiologiczne wykazało znaczną obliterację jamy zęba, choć obserwowano wzrost korzenia. Po 16 miesiącach stwierdzono całkowitą reerupcję zęba 21. Korona zęba uległa nieznacznemu przebarwieniu (w porównaniu z zębem sąsiednim była bardziej żółta). W badanu żywotności miazgi stwierdzono znaczne podwyższenie progu pobudliwości. Ocena radiologiczna wykazała postępującą obliterację jamy zęba, nie obserwowano dalszego wzrostu korzenia. Drugi przypadek dotyczył 8‑letniego chłopca, który doznał urazu podczas szkolnej bójki. Wewnątrzustnie stwierdzono wtłoczenie zęba 11; poza częściowym wbiciem zęba (na głębokość około 3 mm w porównaniu z zębem jednoimiennym) rozpoznano dowargowe i dystalne ustawienie korony zęba oraz odłamanie dalszego kąta bez odsłonięcia miazgi. Zęby 21 i 12 wykazywały ruchomość I stopnia. Ocena wrażliwości miazgi na zimno ujawniła prawidłową reakcję wszytkach zębów siecznych szczęki poza zębem 11. Wykonane zdjęcie rentgenowskie potwierdziło trzymilimetrową intruzję zęba oraz wykazało niezakończony rozwój korzenia zęba (korzeń miał około 3/4 długości prawidłowej). Ze względu na nieznaczne uszkodzenia błony śluzowej przemyto ją jedynie 0,9% roztworem NaCl. Odsłoniętą zębinę przykryto cienką warstwą światłoutwardzalnego cementu szkłojonomerowego (Vitrebond). Podobnie jak w pierwszym przypadku nie wdrożono żadnego postępowania, zakładając, że ząb ulegnie samoistnemu „wyrznięciu”. Zaordynowano również ogólnie antybiotykoterapię (doksycyklina w pierwszym dniu 100 mg, a począwszy od 2. do 10. dnia po 50 mg/dobę) oraz zalecono płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem chlorheksydyny i miękką dietę. Podczas badania wykonanego po 3 tygodniach stwierdzono wygojenie się uszkodzeń błony śluzowej, pacjent nie skarżył się na jakiekolwiek dolegliwości bólowe. Nie zaobserwowano reerupcji wbitego zęba 11, miazgi obydwu zębów siecznych przyśrodkowych nie wykazywały wrażliwości na zimno, natomiast w przypadku zębów siecznych bocznych reakcja była prawidłowa. Badanie radiologiczne nie ujawniło jakiejkolwiek patologii w tkankach okołowierzchołkowych, nie stwierdzono też resorpcji korzeni. W badaniach po 3 miesiącach reerupcja zęba była ewidentna, jednak nadal oba zęby sieczne przyśrodkowe nie wykazywały wrażliwości podczas badania CO2. Zdjęcie rentgenowskie nie budziło zastrzeżeń. Kolejne badanie wykonano po 9 miesiącach. Stwierdzono postęp w zakresie wyrzynania, wcześniej wyraźna diastema uległa zmniejszeniu. Nastąpiła utrata wypełnienia. Poza brakiem reakcji zębów 11 i 21 na zimno zaobserwowano obliterację jamy zęba 21. Ostatnie badanie kontrolne wykonano po 13 miesiącach od urazu. Pacjent nie skarżył się na jakiekolwiek dolegliwości, ząb 12 uległ pełnej reerupcji. Zdjęcie rentgenowskie wykazało pogrubienie ścian korzenia zęba 21; nadal miazgi obu zębów siecznych nie reagowały podczas badania CO2. Autorzy prezentując dwa przypadki intruzji zębów siecznych z niezakończonym rozwojem chcieli zwrócić uwagę na fakt, iż oczekiwanie na samoistną repozycję zęba jest metodą z wyboru w przypadku zębów niedojrzałych. Pomimo wysokiej skuteczności metody należy pamiętać, że może dojść do obumarcia miazgi i następczej resorpcji. Aby nie przeoczyć utraty żywotności miazgi oraz pojawienia się resorpcji, należy regularnie dokonywać kontroli klinicznej i radiologicznej w ściśle określonych odstępach czasowych (1 i 2 tygodni oraz 1, 3, 6 i 12 miesięcy).
dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
W obydwu opisywanych przypadkach na skutek urazu doszło do wtłoczenia zębów i do uszkodzenia zębodołu, które towarzyszy intruzji. Klinicznie obserwowane jest krwawienie z dziąsła oraz skrócenie korony zęba, który zostaje zablokowany w zębodole i nie jest ruchomy. Stwierdza się wysoki, metaliczny odgłos opukowy, co jest jedną z najważniejszych cech pozwalających na postawienie tego rozpoznania. W obrazie radiologicznym widoczne jest przemieszczenie zęba i częściowy lub całkowity zanik szpary ozębnej. Optymalne go‑ jenie ozębnej jest ściśle związane z występowaniem ta‑ kich obszarów, które nie zostały uszkodzone.
Zęby, które uległy urazowi miały niezakończony rozwój wierzchołka korzenia, co ma decydujący wpływ na wybór metody leczenia. Tylko w takim przypadku można oczekiwać samoistnej reerupcji wtłoczonego zęba. W opisywanych przypadkach zastosowano takie właśnie postępowanie. Zgodnie z zaleceniami przed‑ stawionymi przez Diangelisa i wsp. (1) oraz na stronie https://dentaltraumaguide.org (2) samoistna reerupcja jest najlepszym możliwym sposobem postępowania, ale tylko wtedy gdy, wtłoczenie jest nie większe niż 7 mm. W przypadku znacznego wtłoczenia (powyżej 7 mm) postępowaniem z wyboru powinna być repozycja ortodontyczna lub chirurgiczna. W znieczuleniu miejscowym za pomocą kleszczy uwalnia się ząb z blokady kostnej i pozostawia do reerupcji. W przypadku wysuwania ortodontycznego ząb powinien zostać wprowadzony do właściwej pozycji w ciągu 3 tygodni i unieruchomiony. W opisywanym przypadku 7‑letniego chłopca, którego ząb 21 został wtłoczony w głąb tkanek całkowicie, pozostawiono go do samoistnego wysuwania. Ząb uległ całkowitemu wtłoczeniu, ale w momencie urazu najprawdopodobniej nie był jeszcze w pełni wyrznięty, co pozwala wnioskować, że głębokość wtłoczenia nie przekraczała 7 mm. Wskazuje na to stopień wyrznięcia jednoimiennego zęba 11 oraz stopień rozwoju korzenia wtłoczonego zęba 21. W drugim z opisywanych przypadków ząb 11 został wtłoczony na 3 mm, spełniał więc kryteria pozwalające na pozostawienie do samoistnej reerupcji. Trzeba zaznaczyć, że jeżeli pozostawiony do samoistnej repozycji ząb w ciągu 3 tygodni po urazie nie wykaże żadnego ruchu, to należy wdrożyć repozycję ortodontyczną, która ma za zadanie zapobiec ankylozie. Takie postępowanie pomaga również w stworzeniu warunków do dalszego formowania korzenia. W opisywanych przypadkach nie przeprowadzono ta‑ kiego zabiegu. Ząb 21 (z pierwszego przypadku) zaczął wysuwać się dopiero po 6 miesiącach, a pozycję taką jak jednoimienny osiągnął dopiero 16 miesięcy po urazie. Na kolejnych kontrolnych zdjęciach rentgenowskich nie obserwowano patologicznych zmian zapalnych w okolicy wierzchołkowej zęba 21 ani oznak resorpcji, ale jego korzeń nie wykształcił się prawidłowo: w porównaniu z zębem jednoimiennym był zdecydowanie krótszy i pozostał w stadium ścian rozbieżnych. Trzeba za‑ znaczyć, że na zdjęciach rentgenowskich wykonanych po 9 i 16 miesiącach obserwowano stopniową obliterację jamy zęba. Obliteracja jamy zębowej jest rzadkim powikłaniem pourazowym, które towarzyszy miazdze żywej. W związku z tym częściej występuje w pourazowych uszkodzeniach zębów niedojrzałych, bo one w większym odsetku przypadków zachowują żywą miazgę. Obliterację zaobserwowano też w drugim opisywanym przypadku, ale nie dotyczyła ona wtłoczonego zęba siecznego przyśrodkowego prawego, a zęba 21, który na skutek urazu uległ nadwichnięciu. W drugim opisywanym przypadku dopiero po 3 miesiącach odnotowano początek wysuwania się wtłoczonego zęba 11, a znaczny postęp tego procesu dopiero po 9. U pacjenta również nie obserwowano patologicznych zmian zapalnych w okolicy wierzchołkowej ani oznak resorpcji na kolejnych wykonywanych bada‑iach radiologicznych. Mimo że na zdjęciu rentgenowskim wykonanym 13 miesięcy po urazie można zaobserwować skrócenie korzenia pourazowego zęba, to trzeba podkreślić postęp w procesie kształtowania się jego korzenia, bo przeszedł on w stadium ścian równoległych (w porównaniu z pierwszym zdjęciem, na którym ząb był w stadium ścian rozbieżnych). Do prawidłowego formowania wierzchołka korzenia konieczne są: brodawka zębowa, pochewka Hertwiga i woreczek zębowy. Zwichnięcia częściowe zęba, ale również złamanie wyrostka, wybicie zęba, złamanie szczęk, niedokładna repozycja mogą uszkodzić pochewkę Hertwiga, która odpowiada za morfologię i kształt korzeni. Uszkodzenie tej struktury powoduje częściowe lub całkowite zatrzymanie dalszego rozwoju korzenia. Ząb pozostawiony do samoistnego wysuwania musi być regularnie kontrolowany, żeby w razie utraty żywotności można było możliwie szybko rozpocząć leczenie endodontyczne. W przypadku takim jak dwa opisywane, w których wtoczone zęby mają niezakończony rozwój, jest duża szansa na ponowne unaczynienie i unerwienie. Im mniej zaawansowany jest proces rozwoju korzenia, tym większe są na to szanse. Utrzymaniu żywotności pourazowego zęba sprzyjają: szeroki otwór wierzchołkowy, mało wykształcony korzeń, brak odsłonięcia zębiny i miazgi, dokładna repozycja zęba, brak zanieczyszczeń zewnętrznych towarzyszących wybiciu zęba. Niestety intruzja jest urazem, który właśnie sprzyja nekrozie miazgi. W pierwszym z opisywanych przypadków reakcja zęba 21 na bodźce zimne pojawiła się, chociaż miało to miejsce dopiero po 3 miesiącach, a próg pobudliwości był podwyższony. W drugim reakcji miazgi na zimno nie było w żadnym badaniu kontrolnym w ciągu 13 miesięcy obserwacji. O obumarciu miazgi świadczą: przebarwienie korony (barwa szara, niebieska), brak reakcji na testy żywotności, radiologicznie dostrzegalne przejaśnienie w okolicy wierzchołkowej, utrzymująca się wrażliwość na opukiwanie oraz zatrzymanie rozwoju korzenia (dotyczy zębów z nieukształtowanym wierzchołkiem korzenia). Według Andreasena i wsp. (4) występowanie dwóch lub więcej objawów obumarcia miazgi jest wskazaniem do leczenia endodontycznego. Warto zaznaczyć, że badanie reakcji miazgi na bodźce w obydwu przypadkach wykonano testem termicznym na zimno, który jest polecany u dzieci. Badanie żywotności prądem elektrycznym młodych zębów z niezakończonym rozwojem korzeni jest mało przydatne ze względu na niecałkowicie rozwinięte unerwienie miazgi, a wynik tego badania u dziecka z uzębieniem mlecznym może nie być wiarygodny ze względu na brak współpracy. Gdyby wtłoczony ząb miał zakończony rozwój korzenia powinien być reponowany ortodontycznie lub chirurgicznie tak szybko, jak jest to możliwe, bo samoistna reerupcja w takim przypadku nie wystąpi. Leczeniem z wyboru jest repozycja ortodontyczna, która powinna zostać zakończona w ciągu 3 tygodni od urazu, natomiast repozycję chirurgiczną wykonuje się, jeżeli ząb zo‑ stał wtłoczony głęboko (powyżej 7 mm długości korony). Po zakończeniu repozycji zakłada się elastyczne unieruchomienie stabilizujące na okres 4 tygodni. W przypadku wtłoczenia zęba z zakończonym rozwojem korzenia właściwie w każdym przypadku należy rozważyć w ciągu 3‑4 tygodni od urazu rozpoczęcie leczenia kanałowego z zastosowaniem preparatu wodorotlenkowo‑wapniowego jako tymczasowej wkładki dokanałowej. Warto w tym miejscu przypomnieć również sposób postępowania z wtłoczonymi zębami mlecznymi, który zależy od kierunku, w jakim przemieszcza się wierzchołek korzenia mlecznego zęba. Jeżeli jest on przemieszczony w stronę blaszki wargowej wyrostka, ząb pozostawia się do samoistnego wysuwania, natomiast w przypadku przemieszczenia wierzchołka korzenia w kierunku rozwijającego się zawiązka należy wykonać ekstrakcję wtłoczonego zęba mlecznego (2). Dla zapewnienia właściwego procesu gojenia niezwykle istotna jest współpraca lekarza stomatologa z dzieckiem i jego rodzicami. Muszą być oni poinformowani o wizytach kontrolnych, unikaniu ryzykownych sytuacji i sportów kontaktowych oraz otrzymać pisemne zalecenia o higienie okolicy pourazowej. Trzeba przekazać im informacje o możliwych powikłaniach, a przy urazach zębów mlecznych także o konsekwencjach dla ich stałych następców. Pacjent, który doznał urazu zęba musi szczególnie starannie zadbać o higienę jamy ustnej. W związku z tym powinien oczyszczać zęby po każdym posiłku miękką szczoteczką i dokładnie płukać jamę ustną 0,1% bezalkoholowym roztworem chlorheksydyny (łyżka stołowa dwa razy dziennie przez 7 dni). Dzieciom poniżej 7. roku życia poleca się miejscową aplikację preparatów z chlorheksydyną, na przykład 0,1% chlorheksydynę w formie okładów (5). Dodatkowo przez 7‑14 dni po urazie pacjent powinien stosować miękką dietę celem ochrony uszkodzonych zębów. Takie zalecenie otrzymali pacjenci z opisywanych przypadków. Poza tym wdrożono u nich ogólną antybiotykoterapię (doksycyklina w pierwszym dniu 100 mg, a począwszy od 2. do 10. dnia po 50 mg/ dobę). Nie ma zgodności co do konieczności ogólnego podawania antybiotyków w zwichnięciach częściowych (w całkowitych są konieczne) i brak jednoznacznych dowodów, że znacząco poprawiają gojenie. Diangelis i wsp. (2) pozostawiają decyzję o ich zastosowaniu klinicyście, który powinien uwzględnić obecność dodatkowych uszkodzeń w tkankach miękkich i ogólny stan zdrowia pacjenta. W drugim z opisywanych przypadków poza wtłoczeniem zęba 11 doszło również do złamania w obrębie zębiny dalszego kąta tego zęba, do nadwichnięcia zębów 21 i 12 (zwiększona ruchomość) oraz do drobnych zranień w obrębie tkanek miękkich. Złożony uraz stanowi większe wyzwanie dla lekarza dentysty, bo wymaga jednoczesnego zaopatrzenia kilku zębów. Właściwe w opisywanym przypadku było natychmiastowe zaopatrzenie odsłoniętej na skutek złamania zębiny cementem szkłojonomerowym. W zębach stałych niedojrzałych i mlecznych można zdecydować się na odroczoną odbudowę złamanych tkanek. Wskazaniem do odroczenia ostatecznego uzupełnienia mogą być wątpliwości diagnostyczne dotyczące stanu miazgi zębowej, trudności w nawiązaniu współpracy z małym pacjentem i, tak jak w opisywanym przypadku, inne towarzyszące urazy. Niezależnie od przyczyny, zębinę należy przykryć niezwłocznie odpowiednim opatrunkiem, ponieważ obnażone kanaliki zębinowe stanowią drogę przenikania do miazgi drażniących bodźców, które mogłyby nasilać w niej zmiany chorobowe wywołane urazem.
dr n. med. Anna Jarząbek
Pracowania Stomatologii Dziecięcej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Piśmiennictwo
1. Diangelis A.J. i wsp.: International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations permanent teeth. Dent. Traumatol., 2012, 28, 1, 2‑12.
2. Dental Trauma Guide, [online:] https://dentaltraumaguide.org.
3. Malmgren B. i wsp.: International Association of Dental Traumatology guide‑ lines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dent. Traumatol., 2012, 28, 3, 174‑82.
4. Andreasen J.O. i wsp.: Pourazowe uszkodzenia zębów. Wyd. 2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
5. Andersson L. i wsp.: International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent. Traumatol., 2012, 28, 2, 88‑96.
